Epilepsie

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling voor epilepsie bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase?

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van aanvalsbehandeling op epilepsie en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

Zorg dat alle kinderen die bekend zijn met epilepsie een aanvalsbehandelingsplan (noodplan) hebben. Neem het liefst meerdere behandelstappen op in dit plan. Bespreek met ouders of er beperkingen zijn aan het bestrijden van de epilepsie (ziekenhuisopname, wel/niet behandeling op de IC) en neem dit op in dit behandelplan. Overleg bij toename of verandering van aanvallen laagdrempelig met een (kinder)neuroloog voor eventuele aanpassing van onderhoudsbehandeling of diagnostiek. Geef kinderen met nieuwe epilepsie of zonder gekend noodplan na 3 minuten aanvalsbehandeling volgens onderstaand schema; bij focale aanvallen kan eventueel langer gewacht worden. Evalueer, en behandel zo mogelijk, eventuele uitlokkende factoren van aanvallen (2). De meeste epileptische aanvallen stoppen vanzelf binnen 2-3 minuten.

Stap 1

• Vanaf aanvalsduur van 3-5 minuten (dit is t=0 voor medicamenteus ingrijpen). Bij voorkeur: midazolam nasaal 0,2 mg/kg* (max 10 mg) (dit kan ook buccaal gegeven worden, indien nasaal niet mogelijk is).
• Of eventueel als tweede keus: diazepam rectaal ≤ 3 jr.: 5 mg (max 1 mg/kg), > 3 jr.: 10 mg tot 20 mg bij volwassenen) of clonazepam druppels 0,05 mg/kg (< 10 kg) of 0,5 mg = 5 gtt (>10kg) in wangslijmvlies wrijven.

Stap 2

•  t=5 min. Indien onvoldoende resultaat stap 1: tweede gift midazolam (of diazepam) geven zoals in stap 1.
• Let op maximale doseringen (inclusief extramurale toedieningen). 
• Infuus of botnaald inbrengen, indien dit nog gewenst is in de behandeling. Indien een PEG-sonde aanwezig is, kan overwogen worden om de medicatie over de PEG sonde te geven (minder effectief dan iv).

Stap 3

•  t=10 min. Midazolam IV 0,1 mg/kg of lorazepam 0,1 mg/kg (maximaal 4 mg per bolus).) 

Stap 4

• Overweeg indien mogelijk (vaak alleen binnen het ziekenhuis) om intraveneus een oplaaddosering van een anti-epilepticum te geven (levetiracetam 40  mg/kg, valproïnezuur 20 mg/kg, fenytoïne 20 mg/kg, fenobarbital 20 mg/kg). Dit kan in de terminale fase ook thuis worden gegeven. Als er geen intraveneuze toegang aanwezig is, kan dit ook oraal. Indien niet mogelijk ga door naar stap 5. 

Stap 5

• Starten van midazolam continu IV of sc om aanhoudende aanvallen te behandelen. Starten met bolus 0,1 mg/kg IV en continu als startdosering 0,1 mg/kg/u iv, elke 15 minuten evalueren en bij onvoldoende effect dosering verdubbelen, voor sc geldt de dubbele dosering van iv) net zo lang totdat er geen hinderlijke aanvallen voor het kind meer zijn. Midazolam zorgt ook voor sedatie, dit kan naast het anti-epileptische effect ook plaats hebben in de palliatieve behandeling (zie: palliatieve sedatie).
• Indien dit onvoldoende effect heeft kan een oplaad valproaat/levetiracetam/fenytoïne of fenobarbital gegeven worden via een infuus of via een sonde ((minder effectief dan iv). Als het middel dat gekozen is in stap 4 onvoldoende effectief is, kan een ander middel wel effectief zijn. Indien het middel gekozen in stap 4, wel effect heeft maar slechts kortdurend, kan een halve dosering na 30 minuten herhaald worden.

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling voor epilepsie bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase?

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van onderhoudsbehandeling op epilepsie en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

De richtlijn ‘Epilepsie’ (2020) van de NvvN, adviseert om geen anti-epileptica als profylaxe te gebruiken bij kinderen met een hersentumor zonder epilepsieaanvallen vanwege onvoldoende bewijs voor effectiviteit (1). Voor de behandeling van epilepsie bij kinderen met hersentumoren kunnen lamotrigine, levetiracetam of valproïnezuur gebruikt worden en in tweede instantie gabapentine en pregabaline. Vanwege de enzyminducerende werking en de interactie tussen anti-epileptica, chemotherapeutica en andere comedicatie, hebben carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, oxcarbazepine en topiramaat niet de voorkeur bij de behandeling van patiënten met een hersentumor(1).

Start onderhoudsbehandeling bij meerdere aanvallen of bij een aanval met een grote kans op herhalingen. Doe dit laagdrempelig in overleg met een kinderneuroloog. De voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling moeten worden afgewogen, gericht op het comfort van het kind. Overweeg in de terminale fase alleen behandeling op te starten of te intensiveren wanneer het kind hinder ondervindt van de epilepsie. 
Gezien de bijwerkingen wordt preventief starten van onderhoudsbehandeling met anti-epileptica bij kinderen met een neurologische aandoening van de hersenen ontraden. 

Er zijn verschillende opties voor onderhoudsbehandeling, overleg hiervoor laagdrempelig met de kinderneuroloog (o.a. levetiracetam, natriumvalproaat, lamotrigine, toevoegen clobazam, clonazepam). 
 

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling voor epilepsie bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase?

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van intraveneuze anesthetica op refractaire epilepsie en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

Volgens de richtlijn ‘Epilepsie’ van de NvvN (2020), moet de dosering van propofol (indien dit wordt gebruikt) bij refractaire status epilepticus binnen zekere grenzen blijven en toediening moet onder strikte controles plaatsvinden vanwege het risico van een propofol-infusie syndroom. 

De werkgroep is van mening dat in het geval van een refractaire vorm van epilepsie waar het kind onder lijdt, overwogen moet worden om intraveneuze anesthetica toe te dienen zoals propofol (zie: palliatieve sedatie), thiopental of pentobarbital. Dit zal meestal in het ziekenhuis plaats vinden. Met ouders en behandelaren moet afgewogen worden of deze stap gemaakt moet worden. Overweeg te starten met een hogere dosering midazolam en sneller op te hogen bij kinderen bekend met epilepsie waarbij gewenning aan benzodiazepinen is opgetreden.