Medicamenteuze behandeling

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase:

Ondansetron vs. placebo

Er is matig kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT dat behandeling met ondansetron (lage en hoge dosering) de incidentie van braken binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met placebo (9). 

Hoge dosering ondansetron vs. lage dosering ondansetron
Er is matig kwaliteit van bewijs gevonden in 2 RCTs dat er geen significant effect is van behandeling met hoge dosis ondansetron op incidentie van braken binnen 24 uur bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met lage dosis ondansetron (6, 9)

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT dat er geen significant effect is van behandeling met hoge dosis ondansetron op ernst van misselijkheid binnen 24 uur bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met lage dosis ondansetron (6).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met hoge dosis ondansetron en dexamethason de incidentie van braken binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die meer dan 5 keer braakten gedurende één chemotherapie behandeling in vergelijking met behandeling met lage dosis ondansetron en dexamethason (onduidelijk of het effect significant is) (6).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT dat behandeling met hoge dosis ondansetron en dexamethason de ernst van misselijkheid binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die meer dan 5 keer braakten gedurende één chemotherapie behandeling in vergelijking met behandeling met lage dosis ondansetron en dexamethason (onduidelijk of het effect significant is) (6).

Ondansetron vs. metoclopramide

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met ondansetron de incidentie van braken binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met metoclopramide (7).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met ondansetron de ernst van misselijkheid binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met metoclopramide (7).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met ondansetron minder extrapiramidale symptomen veroorzaakt in kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met metoclopramide (7)

Granisetron vs. ondansetron

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat er geen significant effect is van behandeling met granisetron op de incidentie van braken binnen 24h bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met ondansetron (8).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat er geen significant effect is van behandeling met granisetron op de ernst van misselijkheid binnen 24 uur bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met ondansetron (8). 

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat zowel granisetron als ondansetron bijwerkingen kunnen veroorzaken bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen. Het is onduidelijk of er significante verschillen zijn tussen beiden behandelingen. Meest voorkomende bijwerking was hoofdpijn (8). 

Granisetron vs. tropisetron

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met granisetron de incidentie van braken binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met tropisetron (10).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met granisetron de ernst van misselijkheid binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met tropisetron (10).

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat er geen significant effect is van behandeling met granisetron op bijwerkingen bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met tropisetron. Meest voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn en obstipatie (10).

Aprepitant

Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met aprepitant, dexamethason en ondansetron de incidentie van braken binnen 24 uur vermindert bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen in vergelijking met behandeling met dexamethason en ondansetron (onduidelijk of dit effect significant is) (11).

Er is zeer laag kwaliteit gevonden in 1 RCT, dat behandeling zonder aprepitant en met aprepitant beiden bijwerkingen kunnen veroorzaken bij kinderen met kanker die chemotherapie krijgen. Het is onduidelijk of er significante verschillen zijn tussen beiden behandelingen. Meest voorkomende bijwerking was neutropenie (11). 

Benzodiazepinen

Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met midazolam, dexamethason, of midazolam en dexamethason de incidentie van braken binnen 24 uur vermindert in kinderen die strabismus chirurgie ondergaan in vergelijking met placebo (12). 

Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met midazolam, dexamethason, of midazolam en dexamethason de incidentie van misselijkheid binnen 24 uur vermindert in kinderen die strabismus chirurgie ondergaan in vergelijking met placebo (12). 

Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT, dat behandeling met midazolam, de incidentie van braken binnen 24h vermindert in kinderen die strabismus chirurgie ondergaan in vergelijking met dexamethason (12).

Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT dat er geen significant effect is van behandeling met midazolam op de incidentie van misselijkheid binnen 24 uur in kinderen die strabismus chirurgie ondergaan in vergelijking met dexamethason (12).

De RCT’s over het effect van anti-emetica die beschikbaar zijn, betreffen kinderen met kanker of kinderen met postoperatieve misselijkheid. Deze zijn mogelijk niet toepasbaar bij kinderen met niet-oncologische aandoeningen in de palliatieve fase.

Het gebruik van medicatie tegen misselijkheid en braken vereist een rationele aanpak. De werkgroep adviseert om de keuze van medicatie te baseren op de belangrijkste (vermoedelijke) oorzaak en de farmacologische eigenschappen van de medicatie (zie: tabel 2). Als een enkel geneesmiddel niet effectief is, moet een combinatie van medicatie gericht op verschillende receptoren overwogen worden.

Misselijkheid en braken met aanwijsbare oorzaak

Anti-emetica hebben verschillende aangrijpingspunten en toedieningsvormen. In het artikel van Moorthy & Letizia, worden praktische tips gegeven over het type anti-emeticum dat gebruikt kan worden voor volwassen patiënten op basis van de oorsprong van de misselijkheid of het braken (14). 
Op basis van dit artikel, is in tabel 2 een overzicht gemaakt van type anti-emetica, bijbehorende indicatie, doseringen, toedieningswegen en andere opmerkingen. De tabel is aangepast op de beschikbaarheid van anti-emetica in Nederland en de geschiktheid van anti-emetica voor gebruik bij kinderen met misselijkheid en braken.  

Misselijkheid en braken zonder aanwijsbare oorzaak

De werkgroep is van mening dat bij misselijkheid en braken zonder aanwijsbare oorzaak of bij onvoldoende effect van oorzakelijke behandeling, overwogen kan worden om anti-emetica toe te dienen volgens onderstaand stappenplan. Hierbij kan van de volgorde afgeweken worden van de volgorde als dat nodig is. Het advies is deels gebaseerd op het informatorium (18) en het systematische review van Benze et al. waarin wordt richting gegeven aan het type anti-emeticum dat kan worden gegeven aan volwassen patiënten in de palliatieve fase met kanker, AIDS, COPD, ALS of Multiple Sclerose (17). 

Stap 1:Overweeg te starten met een:
1.    serotonine (5-HT3) -antagonist, zoals ondansetron; en/of
2.    dopamine (D2) -antagonist, zoals domperidon of metoclopramide; en/of  
3.    antihistaminicum, zoals cyclizine.

Stap 2:Overweeg toe te voegen en/of bovenstaande middelen te vervangen door:
1.    dexamethason;
2.    granisetron (i.p.v. ondansetron);
3.    haloperidol (i.p.v. domperidon of metoclopramide);
4.    chloorpromazine of levomepromazine (i.p.v. cyclizine).

Stap 3:Overweeg toe te voegen een:
1.    aprepitant;
2.    cannabispreparaat met dronabinol, in overleg met een expert.