Proactieve zorgplanning

Thema

Proactieve zorgplanning

Iedere patiënt is anders. En zo heeft ook iedere patiënt ideeën over de zorg die het beste bij hem/haar/hen past in de palliatieve levensfase. Door met de patiënt in gesprek te gaan worden de waarden, wensen en behoeften duidelijk. Dan wordt het makkelijker om passende zorg te organiseren en te plannen. Dit noemen we proactieve zorgplanning. Op deze pagina vind je handvatten om aan de slag te gaan met proactieve zorgplanning.

Voor vragen, neem contact op met:

Dianne Boxman PZNL

Laatst geactualiseerd: 22 oktober 2026

Op deze pagina:

Wat is proactieve zorgplanning?Waarom is proactieve zorgplanning belangrijk?Wie kan proactieve zorgplanningsgesprekken voeren?Wanneer voer ik een proactief zorgplanningsgesprek?Aan de slag!

Wat is proactieve zorgplanning?

Proactieve zorgplanning is een vast onderdeel van de zorg voor patiënten in de palliatieve fase. Het is het proces van in gesprek gaan, vooruitdenken, plannen en organiseren van gewenste passende zorg (in de palliatieve fase). Dit omvat zowel de fysieke, de psychische, de sociale als de zingevingsdimensie.

Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past.

Belangrijke thema’s bij proactieve zorgplanning zijn onder meer (niet)-behandelafspraken, ziekenhuisopnames, plaats van zorg en sterven, crisissituaties, wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid en levenseinde-beslissingen.

Proactieve zorgplanning in het ziekenhuis

Ga je aan de slag met de implementatie van PZP in jouw ziekenhuis? Bekijk dan de Handreiking proactieve zorgplanning in het ziekenhuis.

Naar de handreiking

Naar boven

Download de animatie

Waarom is proactieve zorgplanning belangrijk?

Om goede en passende zorg te bieden is het belangrijk op tijd te weten wat de patiënt wel of juist niet wil aan zorg. Door gezamenlijk de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en de daaruit voortvloeiende behandelwensen en -grenzen te bespreken en vast te leggen kan hierop geanticipeerd worden.

De zorgverlener kan hier al vroeg in het ziekteproces mee starten, en ook als hij merkt dat de patiënt steeds kwetsbaar wordt. Zo kunnen de patiënt en naasten op een rustig moment, vóórdat een acute situatie zich voordoet, nadenken en praten over persoonlijke doelen en voorkeuren.

Dit geldt voor ieder persoon, ongeacht de mate van kwetsbaarheid door ziekte, beperking of leeftijd.

Wie kan proactieve zorgplanningsgesprekken voeren?

Waarden, wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten zijn centrale uitgangspunten in de zorgverlening. Iedere zorgverlener kan hierover in gesprek met de patiënt.

Vanuit de waarden, wensen en behoeften kunnen doelen in het kader van proactieve zorgplanning worden afgeleid. Communiceer daarom de inhoud en eventuele uitkomsten van gesprekken over proactieve zorgplanning met de regiebehandelaar.  

De (regie)behandelaar heeft de verantwoordelijkheid voor het proces en de coördinatie van proactieve zorgplanning.

Zorgverleners stemmen onderling af wie het initiatief neemt tot het starten van proactieve zorgplanning. Bij voorkeur is dat iemand die een goede relatie/ verstandhouding heeft met de patiënt en voldoende kennis heeft van de ziekte(geschiedenis) en behandelopties.

Lees ook: De rol van verzorgenden en verpleegkundigen bij proactieve zorgplanning.

Naar boven

Routekaart digitale beschikbaarheid proactieve zorgplanning

Behandelwensen en -grenzen van patiënten zijn niet altijd beschikbaar wanneer nodig. De nieuwe routekaart digitale databeschikbaarheid van proactieve zorgplanning (PZP) van IKNL helpt regio’s om dit stapsgewijs te verbeteren. Het document beschrijft hoe PZP-gegevens veilig en betrouwbaar digitaal gedeeld kunnen worden tussen zorgverleners, ook buiten de eigen organisatie. Van gezamenlijke visie tot technische infrastructuur: alles staat concreet beschreven.
Digitale beschikbaarheid van PZP-gegevens zorgt voor betere samenwerking, minder belastende herhalingsgesprekken voor patiënten en passende zorg op het juiste moment..
Bekijk de routekaart en breng hem onder de aandacht van het management in jouw organisatie. Bespreek welke stappen jullie als organisatie of regio kunnen zetten richting digitale uitwisseling van proactieve zorgplanning. Vragen? Mail naar proactiefgegevensdelen@iknl.nl

Naar boven

Wanneer voer ik een proactief zorgplanningsgesprek?

Je start met proactieve zorgplanning:

Als de patiënt zelf aangeeft te willen praten over de toekomst, behandelwensen en -grenzen.
Bij het markeren van de palliatieve fase, ongeacht of de palliatieve fase is ingetreden als gevolg van een levensbedreigende aandoening of van algehele kwetsbaarheid. 
Wanneer ziekte-specifieke aanbevelingen of hulpmiddelen voor het inventariseren van kwetsbaarheid aangeven dat het moment is aangebroken om proactieve zorgplanning te starten. Generieke meetinstrumenten die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn: de surprise question, dubbele surprise question en Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT).
Zo spoedig mogelijk na het stellen van een diagnose waarbij de patiënt wilsonbekwaam kan worden of er communicatieproblemen te verwachten zijn door de aandoening. Wacht bij deze patiënten niet tot de palliatieve fase gemarkeerd wordt. 
Doseer gesprekken, afhankelijk van de mate waarin de patiënt ervoor open staat en de mate van spoed en belastbaarheid van de patiënt.

Het formulier 'Uniform vastleggen proactieve zorgplanning' is ontwikkeld om afspraken die voortkomen uit het proces van proactieve zorgplanning eenduidig vast te leggen. Het kan alleen worden ingevuld na een deskundig en genuanceerd gesprek door een zorgverlener.

Formulier voor het uniform vastleggen van proactieve zorgplanning.

Naar boven

Aan de slag!

Bestel of download de Gesprekskaart proactieve zorgplanning en probeer de voorbeeldzinnen uit om het gesprek met de patiënt te starten. Bijvoorbeeld: 'Sommige patiënten hebben ideeën over welke zorg en behandelingen ze in de toekomst wel of niet willen. Denkt u daar weleens over na?” of 'Heeft u wensen of doelen voor de komende tijd?'
Gebruik de meetinstrumenten Lastmeter en/of Utrecht Symptoom Dagboek 4 dimensioneel om problemen en zorgen van de patiënt te signaleren (beide) en monitoren (USD-4D). Inzicht in deze problemen en zorgen en het verloop ervan kunnen een aanknopingspunt zijn voor een gesprek over waarden, wensen en behoeften in het kader van proactieve zorgplanning.
Vertel de patiënt en naasten dat er voor hen informatie te vinden is op de website Overpalliatievezorg.nl.
Bespreek je ervaringen met een collega en leer van elkaar.
Luister naar de podcast Proactieve zorgplanning. Internist-oncoloog Tineke Smilde en verpleegkundig specialist Carolien Burghout nemen je mee in de wereld van proactieve zorgplanning (PZP). Waar PZP vroeger vooral werd ingezet in de laatste levensfase, laten zij zien dat het veel breder toepasbaar is.

Naar boven

Proactieve zorgplanning bij specifieke ziektebeelden

Proactieve zorgplanning voor mensen met ALS

ALS heeft vaak een snel en moeilijk te voorspellen beloop. Bespreek daarom vanaf de diagnose regelmatig de wensen, behoeften en doelen van de patiënt, en stel ze bij zodra de situatie verandert.

Denk op tijd na over mogelijke problemen met denken en communiceren, zodat de patiënt zelf zo lang mogelijk kan meepraten en meebeslissen. Betrek naasten vroeg: zij krijgen later vaak een belangrijke rol in de ondersteuning en besluitvorming.

Bespreek ook tijdig ziekte-specifieke keuzes, zoals beademing, kunstmatige voeding, reanimatie, opname op de intensive care en de gewenste plaats van zorg en overlijden. Zo kun je keuzes maken die passen bij wat de patiënt belangrijk vindt.

Proactieve zorgplanning voor mensen met COPD

COPD heeft een grillig beloop met exacerbaties: periodes van ernstige achteruitgang, waarna herstel vaak weer mogelijk is. Daardoor is lastig te voorspellen wanneer iemand de laatste levensfase ingaat. Gebruik daarom de Surprise Question COPD (markeringskaart) om op tijd het gesprek te starten.

Bespreek onderwerpen die bij COPD vaak spelen, zoals angst om te stikken, het gebruik van (non-invasieve) beademing en zuurstof, en wensen rond IC-opname en reanimatie. Betrek naasten hierbij en evalueer minstens jaarlijks, of vaker als de situatie verandert.

Proactieve zorgplanning bij mensen met Dementie

Bij dementie gaan het geheugen en het denkvermogen vaak geleidelijk achteruit. Start daarom al vanaf de niet-pluisfase (de periode waarin naasten of zorgprofessionals merken dat er iets niet klopt, nog vóór de diagnose) met proactieve zorgplanning, in overleg met de patiënt en naasten. Het gaat om afspraken over ondersteuning en zorg die aansluiten bij de waarden, wensen, behoeften en mogelijkheden van de patiënt en de mantelzorgende naasten. De naasten worden vaak gedurende het proces zwaar belast met zorg en het nemen van beslissingen.

Zet dit door gedurende het hele ziekteproces: houd rekening met de bereidheid van patiënt en naasten om te praten, evalueer wensen en doelen regelmatig, en leg de afspraken vast en deel ze met alle betrokkenen

Proactieve zorgplanning bij mensen met hartfalen

Uit onderzoek van Harteraad (2023) onder 293 mensen met hartfalen blijkt dat 84% van hen nog nooit met een zorgprofessional heeft gesproken over de laatste levensfase.
Gebruik de

Surprise Question Hartfalen (markeringskaart) om te bepalen wanneer je het gesprek start, en herhaal dit bij ongeplande ziekenhuisopnames of duidelijke functionele achteruitgang.

Bespreek ziektespecifieke keuzes, zoals het uitzetten van een ICD, pacemaker of LVAD, en het afbouwen of staken van hartfalenmedicatie wanneer de belasting niet meer opweegt tegen het effect. Betrek naasten actief.
Houd er rekening mee dat mensen met hartfalen vaak overlijden mét, niet per se dóór hun hartfalen. Vaak spelen bijkomende aandoeningen een rol.

Proactieve zorgplanning bij mensen met Parkinson

Let bij Parkinson op signalen zoals vallen, slikproblemen, cognitieve achteruitgang en ziekenhuisopnames: dit zijn vaak goede momenten om wensen, behoeften en doelen opnieuw te bespreken. Evalueer gemaakte afspraken regelmatig, want het ziekteverloop is grillig en moeilijk te voorspellen.

Denk op tijd na over mogelijke problemen met denken en communiceren, zodat de patiënt zelf zo lang mogelijk kan meepraten en meebeslissen. Betrek naasten vroeg: zij krijgen vaak een belangrijke rol in de ondersteuning en besluitvorming. Bespreek ook ziekte-specifieke keuzes, zoals ernstige slikproblemen, terugkerende infecties, sondevoeding en situaties waarin de patiënt niet langer zelf kan beslissen.

Proactieve zorgplanning in specifieke settings