Knelpuntenanalyse Praktijkteam palliatieve zorg

Probleemomschrijving 

Inleiding en voorgeschiedenis 

2020: VWS Leidraad herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging om versneld te komen tot een toekomstbestendige en herkenbare wijkverpleging. Dit document is een bijlage bij Kamerbrief met stand van zaken wijkverpleging 02-03-2020 
2021-2022: Knelpuntenanalyse door Praktijkteam o.l.v. VWS, met meerdere sessies voor brainstormen, toelichten en ‘schetsen’ met o.a. medewerkers Meldpunt Juiste Loket, PZNL Experttafel, zorgverzekeraars, V&VN transferverpleegkundigen en ZiN. ZN is vertegenwoordigd in het Praktijkteam pz en is bij alle sessies aanwezig. 
2022-2023: Vervolggesprekken op basis van de knelpuntenanalyse met o.a. NHG, PalHag, V&VN wijkverpleging, zorgaanbieders PTZ, NZa en ZiN.  
2023: ZiN en Nivel Evaluatie indicatiestelling wijkverpleging 
April 2024: Gupta: Olifant de kamer uit, herziene versie april 2024 
December 2024: V&VN Normenkader Indicatieproces, december 2024 
Januari 2025: Artikel in Trouw op 29 januari ‘Niet alle patiënten mogen thuis sterven, omdat verzekeraars dat te duur vinden.’ En reactie VGZ Misleidende berichtgeving over palliatieve zorg. 

Het Praktijkteam pz is van mening dat de berichtgeving in de (sociale) media over de knelpunten te ongenuanceerd is en hoopt met deze rapportage die nuance aan te brengen en daarmee de betrokken partijen de ruimte te geven om open met elkaar te spreken over oplossingen. 

Indicering 

Rondom het stellen van de zorgindicatie voor palliatief terminale zorg door de wijkverpleging zijn er aan twee kanten van het spectrum meldingen. Aan de ene kant heeft het Praktijkteam n.a.v. meldingen en casuïstiekbesprekingen met zorgverzekeraars en zorgaanbieders, geconcludeerd dat er indicaties worden ingestuurd die onvoldoende onderbouwd zijn of waarbij ernstig getwijfeld mag worden aan de noodzaak voor het geïndiceerde aantal uren voor een bepaald deel van de zorg. 

Aan de andere kant melden zorgaanbieders dat zorgverzekeraars te makkelijk een zorgindicatie afschalen of afwijzen. 

Binnen het Praktijkteam is ter sprake gekomen dat sommige indicerend wijkverpleegkundigen onvoldoende kennis hebben van landelijke wet- en regelgeving. Mede daarom hebben zij soms moeite om zich te verhouden tot de regels van de eigen zorgorganisatie die daarvan afwijken, vanwege contractafspraken met zorgverzekeraars. 

Contractering en ongecontracteerde zorg 

Naast het ontvangen van meldingen signaleert het Praktijkteam pz ook knelpunten in de media over ongecontracteerde zorg of contractafspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Vier knelpunten hebben we als meldingen opgenomen uit het artikel in de Volkskrant “Ook in hun allerlaatste levensdagen hebben mensen moeite om de juiste zorg te krijgen van 9 maart 2024.  

De knelpunten die het Praktijkteam uit dit artikel herkend zijn: 

• Vrijwel alle thuiszorgaanbieders weigeren op voorhand palliatieve cliënten van bepaalde verzekeraars. Omdat ze er geen contract mee hebben, of op basis van negatieve ervaringen uit het verleden, of omdat ze er nooit eerder mee hebben gewerkt, waardoor het risico op administratief en financieel gedoe te groot is. 
• Het indienen van en akkoord krijgen op een aanvraag voor intensieve palliatieve zorg thuis bij zorgverzekeraars is voor ongecontracteerde zorgaanbieders een tijdrovend en onvoorspelbaar proces.

De knelpunten die het Praktijkteam pz uit dit artikel niet herkend zijn: 

• Dat contractafspraken op organisatieniveau belemmerend werken, herkennen we niet. ZN en VWS hebben dit besproken met de zorgverzekeraars. Zij geven aan dat ze maatwerkafspraken maken als het over palliatief terminale zorg (ptz) gaat, en dat ptz vaak buiten omzetplafonds/doelmatigheidsafspraken wordt gehouden. Zorgverzekeraars hebben opnieuw bij ZN aangegeven dat zij allen ptz óf buiten de doelmatigheidsafspraken houden, óf in gesprek gaan over overschrijding van de afspraak, met maatwerk waar nodig.

Beoogde doelen 

• Zorg wordt geïndiceerd door de wijkverpleegkundige op basis van het Normenkader. Indicatieproces (V&VN, 2024), de Landelijke Richtlijnen palliatieve zorg en rekening houdend met (on)mogelijkheden van mantelzorgers en vrijwilligers.  
• Wijkverpleging is flexibel in het op- en afschalen van palliatieve zorg wanneer de zorgbehoefte van de patiënt verandert. 
• Er is een mogelijkheid voor ongeplande zorg op afroep in de thuissituatie. 
• Zorgverzekeraars sluiten contracten af met zorgaanbieders die op- en afschaalbare palliatieve zorg en nachtzorg kunnen bieden. En proberen contracten met zorgaanbieders die enkel 24-uurszorg bieden te vermijden.

Directe belanghebbenden 

• Patiënten en naasten die graag thuis passende zorg ontvangen, door bekende zorgverleners en zonder zorgen om de financiën.  
• Zorgverleners die passende zorg willen indiceren en leveren met het vertrouwen van betrokkenen in de juistheid van hun professionele inschatting. 
• Zorgverzekeraars die rechtmatige en doelmatige zorg willen financieren in het vertrouwen dat professionals op een verantwoorde manier indiceren.   

Probleemomschrijving 

Inleiding en voorgeschiedenis 

2017-2022: Onderzoek HOPEVOL door Septet, mede op aandringen van het Praktijkteam pz, naar het inzichtelijk maken van de hospicezorg en de kwaliteit ervan. De uitkomsten hiervan zijn in
2022: Onderzoek Hopevol gepresenteerd in een publieksversie en een beleidsadvies. Belangrijke conclusie is dat er geen matching plaatsvindt tussen de (complexiteit van de) zorgvraag van de patiënt en het aanbod/type hospice waar de patiënt wordt geplaatst. 
2023: NPPZ II project Versterken Hospicezorg. Doel van het project is de hospicezorg beter toe te rusten tot zorg die voor de zorgvrager nu en straks voldoende beschikbaar en kwalitatief goed is, en bovenal aansluit op de diversiteit en omvang van zorgvragen en capaciteit. Er is landelijk onderzoek gedaan naar de huidige en toekomstige benodigde hospicecapaciteit. Daaruit blijkt dat het aantal bedden naar verwachting moet groeien van 1.326 nu naar 1.973 in 2040, een stijging van bijna 50%. Verder zijn er regionale projecten gestart om een impuls te geven aan het toekomstbestendig inrichten van hospicezorg in de regio. 
2023: Zorginstituut Nederland2 adviseert om hospices als oplossing te zien voor krapte in de palliatieve extramurale zorg. 
April 2024: Gupta (De olifant de kamer uit) benoemt de uitbreiding van de hospicezorgcapaciteit als een van de oplossingen voor het bredere capaciteitsvraagstuk van de zorg in de toekomst.  
Mei 2024: Berenschot (Versterken hospicezorg) en Gupta (De olifant de kamer uit) constateren dat door de financieringsproblemen hospicezorg minder toegankelijk wordt voor patiënten, terwijl de vraag om hospicezorg de komende jaren juist op zal lopen. 

2024 Wijzigingen in financiering hospicezorg 

De NZa heeft duidelijkheid gegeven over welke bekostiging van toepassing is op BTH, HCH en PU. In 2024 is er tussen de branchepartijen van de BTH en thuiszorgorganisaties en verzekeraars afgesproken dat de hospicezorg voor een BTH bij de thuiszorgorganisatie wordt gecontracteerd op basis van een dagprijs, waardoor het hospice minder afhankelijk is van wisselende indicaties per patiënt. Er zijn geen afspraken gemaakt over de hoogte van deze dagtarieven of de vereiste inzet. Voor de HCH, die worden gefinancierd middels ELV-prestaties, zijn op basis van kostprijsonderzoek de landelijke NZa tarieven fors verhoogd (bijna 50%).  

Knelpunten financiering BTH 

Een BTH is geen zorgaanbieder, maar een organisatie die het verblijf beheert, en de inzet van vrijwilligers begeleid en coördineert, vaak met betaalde coördinatoren. Verpleegkundige en medische zorg wordt overeengekomen met regionale zorgorganisaties, die deze inzet declareren op dezelfde manier als wanneer ze deze zorg bij de patiënt thuis zouden leveren (voor de gecontracteerde verpleegkundige zorg m.i.v. 2025 met een vast dagtarief). Vaak komt er meerdere keren overdag een verpleegkundige langs en is er gedurende de nacht nachtzorg. Voor de opleiding, begeleiding en coördinatie van de inzet van vrijwilligers bestaat een subsidieregeling via VWS.  
Het Praktijkteam pz heeft meldingen ontvangen over thuiszorgorganisaties die zich terugtrekken uit de BTH, vanwege de ontoereikende financiering van hun inzet in BTH. Sommige BTH vrezen daarom voor hun toekomst. 

Dagtarieven BTH (te) laag 

De aangeboden tarieven zijn fors lager (tot 50%) dan de gemiddelde opbrengst/dag in eerdere jaren (BTH). In december 2024 slaat VPTZ alarm. Naar aanleiding hiervan passen veel verzekeraars de aangeboden tarieven aan. In de contracten van 2025 is nog steeds sprake van een daling van het gecontracteerde volume ten opzichte van de inzet in 2024, maar die is beperkt en grotendeels op te vangen met extra inzet van vrijwilligers.  

Uit de analyse van het Praktijkteam pz blijkt dat 2 groepen BTH financiële knelpunten houden: 

1. BTH met 2 bedden (dit betreft 9 hospices). Met zo’n klein aantal bedden is het niet mogelijk met een gemiddeld dagtarief nachtzorg te regelen. 
2. BTH met 24/7 verpleegkundige zorg. Het tarief is onvoldoende om voor een gemiddeld BTH (5 bedden) 24/7 verpleegkundige zorg te leveren.  

Het is niet eenvoudig deze situaties aan te passen. Uitbreiding van capaciteit vergt bouwkundige aanpassingen en de subsidie bij inzet van meer vrijwilligers gaat niet direct omhoog. Afbouw van 24/7 verpleegkundige zorg vergt organisatorische aanpassingen en extra training van vrijwilligers. Hiervoor is een overgangstermijn nodig. 

Subsidieregeling 

De subsidieregeling palliatief terminale zorg is bedoeld voor de inzet, opleiding en coördinatie van vrijwilligers, thuis of in een hospice. Voor BTH is deze subsidie een substantieel (60-70%) deel van hun jaarlijks budget. Het totaal beschikbare bedrag wordt per jaar vastgesteld en wordt niet jaarlijks geïndexeerd. Het bedrag wordt verdeeld op basis van het aantal cliënten, gebaseerd op het gemiddeld aantal cliënten van de afgelopen 3 jaar. Knelpunten bij deze regeling: 

• Het gemiddeld aantal cliënten is geen goede verdeelsleutel. Beter is het aantal ligdagen, omdat dat een betere relatie met de kosten heeft. Het neemt de prikkel weg tot korte ligduur en uitplaatsing. 
• Doordat voor de hoogte van de subsidie tot 3 jaar teruggekeken wordt, zit er een grote vertraging op de groei van subsidie bij groei van het aantal bedden, of start van een nieuw hospice.  
• Bij groei van de totale landelijke capaciteit hospicezorg, daalt automatisch het bedrag per patiënt, omdat het totale subsidiebedrag niet meegroeit met het aantal bedden/patiënten dat jaarlijks wordt geholpen. Dit staat de gewenste groei van het aantal hospicebedden in de weg. 
• Het is altijd onzeker of de subsidieregeling wordt verlengd. De huidige regeling eindigt na 2026. Deze onzekerheid staat stabiliteit en capaciteitsgroei in de weg.  

Patiënten met WLZ-indicatie niet-VVT 

Sommige patiënten hebben vanwege langdurige zorg (verstandelijke beperking, psychische aandoening, zintuigelijke beperking) een WLZ-indicatie voor zorg thuis. Bij een modulair pakket thuis (MPT) of een persoonsgebonden budget (PGB) kan de begeleiding voor deze aandoening ook in het BTH – wanneer nodig – worden voortgezet. Voor de terminale zorg kan dan een toeslag worden aangevraagd en deze kan worden gedeclareerd door de thuiszorginstelling die zorg levert in het BTH. Bij een Volledig Pakket Thuis is er altijd sprake van 1 zorgaanbieder. De inzet van de thuiszorg moet dan onderling worden verrekend met de ‘hoofdaannemer’. Deze complexe werkwijze leidt er soms toe dat hospices deze patiënten niet op nemen.   

Beoogde doelen 

• Een door alle koepels gedragen definitie van hospicezorg,  kwaliteitseisen en overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende vormen van hospicezorg. 
• Passende en stabiele financiering voor hospicezorg, waarbij de tarieven voldoende zijn voor passende verpleegkundige inzet overdag ’s nachts bij een gemiddelde bedbezetting.
• Er is een subsidieregeling voor de coördinatie van informele zorg, die past bij de toenemende vraag naar meer hospicecapaciteit.

Directe belanghebbenden 

• Patiënten en naasten die graag passende zorg ontvangen en willen sterven in een huiselijke situatie op het moment dat het thuis niet meer gaat. 
• Bijna Thuis Huizen die passende zorg willen leveren buiten het ziekenhuis zonder voortdurende zorgen om het voortbestaan vanwege niet passende financiering. 
• Zorgverzekeraars die rechtmatige en doelmatige zorg willen financieren aan patiënten die niet thuis kunnen of willen verblijven en ook niet in het ziekenhuis willen sterven. 

Probleemomschrijving

Inleiding en voorgeschiedenis

2018: Werkgroep onder leiding van ZN voor stroomlijnen proces rondom hulpmiddelen.
2020: ‘Overzicht hulpmiddelen bestellen’ opgeleverd door Praktijkteam pz met uitleg over bestelproces en de contactgegevens van de helpdesks van iedere zorgverzekeraar, om hulpverleners op weg te helpen.
2023: De meeste zorgverzekeraars vergoeden de Palliakit. Het Praktijkteam pz ziet dit als tussenoplossing.

Essentie van het knelpunt volgens het Praktijkteam
Iedere zorgverzekeraar heeft contracten met verschillende leveranciers en ook verschillende contractafspraken. De zorgverlener moet voor het bestellen van een hulpmiddel eerst nagaan bij wie de patiënt verzekerd is, vervolgens nagaan met welke leveranciers en een contract is,. Daarna uitzoeken wie van deze leveranciers het betreffende hulpmiddel beschikbaar heeft, wil leveren in een kleine oplage en wat daarvoor de procudere is.

Ondanks dat zorgverzekeraars aangeven dat bestelde hulpmiddelen vaak de volgende dag geleverd worden, ontvangen we meldingen dat dit in de praktijk soms langer duurt, tot wel een week.

Samenvatting van de meldingen over hulpmiddelen in 2024

• De levertijd van een rectumcanule van minimaal een week sluit niet aan bij behoefte van palliatieve zorg (laat staan van acute zorg).
• Een maaghevel is niet altijd snel leverbaar en ontbreekt in de palliatieve kit, terwijl deze wel noodzakelijk is in sommige situaties.
• Verpleegkundigen moeten in de thuissituatie kiezen tussen een veilige naald die niet comfortabel is voor de patiënt of een onveilige naald die wel comfortabel is voor de patiënt. Als de verpleegkundige kiest voor eigen veiligheid, moet de patiënt vaker geprikt worden dan noodzakelijk is.

Aanvullende onderbouwing van de genoemde knelpunten

• Mei 2024: V&VN brief naar de Tweede Kamer voor het commissiedebat op 30 mei 2024 over hulpmiddelen- en geneesmiddelenbeleid.
• September 2024: V&VN nieuwsbericht over vereenvoudigen en verduurzamen van de regels rondom hulpmiddelen. , als vervolg op peiling onder verpleegkundigen en verzorgenden.

Beoogde doelen

• Vergoeding van behandelingen en materialen buiten het ziekenhuis.
• Vereenvoudiging van de aanvraag- en leveringsprocedure.
• Duidelijkheid over spoedprocedures.
• Beschikbaarheid en vergoeding van veilige hulpmiddelen voor zorgverleners die passen bij de situatie van de patiënt..

Directe belanghebbenden

• Patiënten en naasten, die passende zorg willen ontvangen en waar mogelijk thuis of in het hospice in plaats van in het ziekenhuis. 
• Zorgverleners die doelmatige zorg willen leveren en geen onnodige tijd en energie willen steken in het regelen van de juiste hulpmiddelen.
• Zorgverzekeraars, die streven naar passende zorg voor hun patiënten, waarbij de juiste hulpmiddelen op het juiste moment beschikbaar zijn.

Probleemomschrijving

Inleiding en voorgeschiedenis

Januari 2022: Levomepromazine (Nozinan) wordt, onder meer door de inzet van het Praktijkteam pz vergoed bij palliatieve sedatie en bij misselijkheid en braken in palliatieve fase.
September 2023 : Praktijkteam pz bespreekt de verzamelde knelpunten met het ministerie van VWS afdeling Geneesmiddelen en Medische Technologie (VWS afd. GMT).
December 2023: Memo Palliatieve zorg en vergoeding medicatie van VWS afd. GMT met oplossingsrichtingen.

In 2024 zijn er meldingen van knelpunten bij gekomen over medicatie die veelvuldig en volgens de richtlijnen gebruikt wordt in de palliatieve fase. De betreffende medicatie, met toelichting en casuïstiek, inclusief de uitleg uit de Memo van VWS afd. GMT is onderaan deze pagina uitgeschreven onder de titel ‘Medicatieoverzicht’.

Beoogde doelen

Patiënten in de palliatieve fase hebben toegang tot de best passende medicatie, gebaseerd op Landelijke Richtlijnen palliatieve zorg en de expertise van de betrokken zorgverleners. Dat betekent ook voor de medicatie genoemd in het overzicht:

• vergoeding, onafhankelijk van de plaats van zorg;
• passende levertijd, ook met spoed;
• apotheekbereidingen waar nodig, met minimale administratieve last.

Directe belanghebbenden

• Patiënten en naasten, die niet altijd de best passende medicatie krijgen of hiervoor zelf de rekening moeten betalen en/of zich in allerlei bochten wringen om het te verkrijgen.
• Zorgverleners, die niet kunnen handelen volgens de Landelijke Richtlijnen vanwege wet- en regelgeving of een verkeerde uitwerking daarvan in de praktijk. Of die dit alleen kunnen door hier onnodig veel tijd in te investeren.
• Apothekers, die wel kunnen leveren, maar dit niet altijd mogen.
• Zorgverzekeraars, die streven naar doelmatige zorg en kostenbeheersing.

Medicatieoverzicht

Casuïstiek en uitleg per medicijn

1. Esketamine

Werking: Esketamine is de linksdraaiende isomeer van het racemische mengsel ketamine. Het heeft een analgetisch en anesthetisch effect. Het analgetische effect treedt bij een lagere dosering op en houdt langer aan dan het anesthetische effect. Het werkt als een NMDA-antagonist. Het remt de stimulerende werking van glutamaat op de signaaloverdracht door niet-competitieve binding aan de NMDA-receptor.

Indicatie: niet geregistreerd
KNMP: therapieresistente neuropathische pijn:

Richtlijn: Pijn bij patiënten met kanker.
Er is bewijs van lage kwaliteit dat adjuvante behandeling met esketamine als aanvulling op opioïd gebruik bij pijn bij kanker leidt tot vermindering van pijn (laag GRADE).
(Bell, 2012; Bredlau, 2013; Hardy, 2012)

Studies verschenen na de richtlijn:

• Jiao Jiao et al. J Pain Symptom Manage 2024 Mar;67(3). Systematische review van 25 studies (n = 2279. De meta-analyse laat significante daling van pijnscore zien en minder opioïd gebruik.
• Cheung KWA, Chan PC, Lo SH. Ann Palliat Med. 2020 Nov;9(6):4478-4489. doi: 10.21037/apm.2019.09.09. In een retrospectieve studie onder 70 patiënten op een palliatieve zorg unit in Hongkong werd door het gebruik van ketamine een afname van de gemiddelde NRS pijnscore gezien van 7.0 naar 4.0 gezien.

Memo 19-12-2023 Vergoeding medicatie palliatieve zorg, ministerie van VWS, directie GMT

Esketamine, wanneer toegepast voor anesthesie of pijnbestrijding, heeft een medisch-specialistische achtergrond. Het is voor deze toepassing niet opgenomen in het GVS. Omdat het geneesmiddel in de thuissituatie onder de verantwoordelijkheid van de medisch specialist door een zorgprofessional intraveneus toegediend wordt, behoort het tot een van de twee uitzonderingen op de afbakeningsregel en daarmee ook tot de aanspraak Geneeskundige Zorg.

Ondanks deze aanspraak blijkt in de praktijk dat ziekenhuis en/of zorgverzekeraars de medicatie en toediening niet bekostigen. Dit probleem is bekend, onder meer door het rapport Palliatieve Zorg op Maat van de NZa. Een GMT beleidsmedewerker gaat op korte termijn in gesprek hierover met ZN.

Reactie Praktijkteam: Esketamine wordt door VWS gelabeld als medisch-specialistisch omdat het onder supervisie van een medisch specialist thuis intraveneus zou worden toegediend. Dat klopt niet, esketamine wordt ook in de eerste lijn geïndiceerd en geadviseerd door leden van palliatieve teams onder supervisie van de eerste lijn en wordt in de eerste lijn ALTIJD SUBCUTAAN gegeven, daarmee vervalt het label geneeskundige zorg.

2. Cyclizine

Werking: Cyclizine blokkeert de prikkeling van het braakcentrum. Hierdoor neemt misselijkheid en braakneiging af.

Indicatie: geregistreerd
KNMP: profylaxe en behandeling van misselijkheid en braken (oraal).

Richtlijn: Misselijkheid en braken
Er zijn aanwijzingen dat cyclizine, scopolamine, ondansetron, prochloorperazine en droperidol effectief zijn bij misselijkheid en braken als gevolg van opioïden (niveau 3).

3. Naltrexon

Werking: Naltrexon is een selectieve opioïd-antagonist met minimale agonistische werking. Naltrexon helpt bij ontwenningsverschijnselen. Het werkt ook tegen jeuk en bij de ziekte van Parkinson. Bij verslaving aan opioïden (zoals heroïne) en alcohol. Soms bij jeuk in de laatste levensfase (palliatieve zorg).

Indicatie: niet geregistreerd
KNMP: cholestatische jeuk in de palliatieve fase: Naltrexon | KNMP Kennisbank

Richtlijn: Jeuk: Systematische medicamenteuze behandeling
2e keuze bij jeuk in palliatieve fase: naltrexon (mits de patiënt geen opioïden gebruikt).

4. Ondansetron zetpillen van 8 mg en 16 mg

Werking: Het werkingsmechanisme is niet volledig opgehelderd. Het beïnvloedt de intraneuronale calciumconcentratie en de gevoeligheid van GABA- en glycinekanalen. Het heeft tevens een interactie met het synaptische vesikel eiwit 2A. In de palliatieve fase kunnen klachten ontstaan zoals misselijkheid en braken. Als deze misselijkheid komt door het uitvallen van de nieren, een ileus of als andere medicijnen tegen misselijkheid onvoldoende helpen, kan de arts ondansetron voorschrijven. Hierdoor neemt de misselijkheid af.

Indicatie:  geregistreerd voor misselijkheid en braken bij chemotherapie, radiotherapie, of postoperatief. Niet geregistreerd: terminale nierinsufficiëntie
KNMP: profylaxe en behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie of radiotherapie; profylaxe en behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken.

Richtlijn: Misselijkheid en braken:

• ter preventie of behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie, radiotherapie of postoperatief
• bij misselijkheid en/of braken die onvoldoende reageren op eerdere behandeling met metoclopramide, domperidon, haloperidol, dexamethason en levomepromazine
• als eerste keus bij patiënten met terminaal nierfalen met misselijkheid en braken

Reactie ZN: 'Een negatieve verstrekkingscode in de G-Standaard betekent niet dat de bereiding daarmee per definitie niet wordt vergoed, op machtiging wel degelijk mogelijk. In het geval van deze zetpillen is het bijvoorbeeld belangrijk dat op individueel niveau  wordt getoetst of er geen alternatief mogelijk is dat economisch voordeliger is voor de zorgverzekering. Er vindt geen structurele afwijzing plaatsvindt, maar er moet een machtiging aangevraagd worden.'

Reactie Praktijkteam apotheker: 'Op dit moment is het middel beschikbaar als apotheekbereiding. Als het gaat om apotheekbereidingen hebben verzekeraars een eigen beslissingsverantwoordelijkheid. In de praktijk is het aanvragen van een machtiging een tijdrovend proces met weinig kans op succes.'

Over 1 t/m 4: Memo 19-12-2023 Vergoeding medicatie palliatieve zorg, ministerie van VWS, directie GMT

Het betreft apotheekbereidingen waarvan de aanspraak momenteel op ‘nee’ staat in de G-Standaard. Van alle niet-geregistreerde geneesmiddelen, waartoe de doorgeleverde bereidingen behoren, geldt dat zorgverzekeraars de bevoegdheid hebben om te bepalen of het behoort tot de aanspraak of niet. Dit doen zij in ZN verband, hoewel individuele verzekeraars in de praktijk aanvullende of afwijkende criteria kunnen en mogen hanteren. Maandelijks komen deskundige vertegenwoordigers van de verschillende zorgverzekeraars samen om te beslissen over alle nieuwe bereidingen die aangemeld zijn bij de G-Standaard. Beslissingen worden genomen op medisch-inhoudelijke basis. Hoewel het exacte afwegingskader niet bekend is, lijken de volgende basisprincipes van toepassing:

1. er moet sprake zijn rationele farmacotherapie (bij wet)
2. geen toepassing als profylaxe bij reizen
3. niet lijkend op een geregistreerd niet-aangewezen geneesmiddel
4. niet lijkend op een warenwetartikel
5. geen onderdeel van een medisch specialistische behandeling
6. geen grondstoffen die in de G-Standaard status ’N’ hebben
7. er moet voldaan zijn aan een eventuele bijlage-2 (vergoedings)voorwaarde

De aanspraak voor de middelen in de lijst staat op ‘nee’, maar is in principe niet periodiek herzien sinds ze voor het eerst zijn aangemeld in de G-Standaard. Op de korte termijn zou voor de meest schrijnende gevallen individuele machtigingen aangevraagd kunnen worden bij de zorgverzekeraar van de patiënt. Dit vergt echter veel tijd en inspanning van de behandelaars en apothekers.

Om tot een meer duurzame oplossing te komen kan met ZN bezien worden of zij de aanspraak van deze specifieke bereidingen, gezien de toepassing in de praktijk en de opname in richtlijnen, opnieuw willen beoordelen binnen de werkgroep Doorgeleverde Bereidingen van ZN.

Zorgverzekeraars hebben sinds een aantal jaar meer aandacht voor bereidingen omdat de uitgaven en uitgiftes van bereidingen groeien. Zorgverzekeraars hebben daarbij geen instrumenten om op gepast gebruik en prijzen te sturen. Hoewel de beslissing over aanspraak niet financieel maar medisch gedreven is, zouden de beperkte kosten van de beschreven bereidingen en de kortstondige toepassing obstakels rondom het opnieuw beoordelen van de aanspraak weg kunnen nemen. Indien het gaat om grote volumes en meer langdurige toepassing moet bezien worden of het geregistreerd kan worden zodat het in aanmerking komt voor het GVS.

5. Levetiracetam parenteraal (subcutaan)

Werking: Levetiracetam beïnvloedt de informatieoverdracht via zenuwen in de hersenen. Artsen schrijven het voor bij epilepsie. Het werkingsmechanisme is niet volledig opgehelderd. Het beïnvloedt de intraneuronale calciumconcentratie en de gevoeligheid van GABA- en glycinekanalen. Het heeft tevens een interactie met het synaptische vesikel eiwit 2A.

Indicatie: geregistreerd
KNMP: partiële epilepsie met of zonder gegeneraliseerde aanvallen, als monotherapie bij volwassenen en kinderen; als adjuvans bij gegeneraliseerde epilepsie met tonisch-klonische aanvallen

Richtlijnen:

• Algemene anti-epileptica bij epilepsie
  Als er een oraal anti-epilepticum wordt gebruikt waarvan geen parenterale formulering is, valt te overwegen om als overbrugging te kiezen voor middelen die wel in parenterale vorm beschikbaar zijn en weinig interacties of ernstige bijwerkingen hebben bijvoorbeeld valproïnezuur of levetiracetam.
• Zorg in de stervensfase - Medicatie
  Overweeg bij oraal gebruik van levetiracetam de dosis 1:1 om te zetten naar subcutaan. Coupeer eventuele insulten ondanks gebruik van levetiracetam s.c. met midazolam.
• Pijn - Adjuvante analgetica
  Geef bij niet-chemotherapie geïnduceerde neuropatische pijn een anti-epilepticum (gabapentine, pregabaline, lamotrigine, levetiracetam) of amitriptyline of een SNRI (venlafaxine of duloxetine) (1C).

Bewijs

Nieuwe literatuur, o.a. farmacokinetisch: DOI: 10.1089/jpm.2019.0525
Publicatie e-pal: Subcutaan toedienen van levetiracetam en natriumvalproaat in de palliatieve fase

Memo 19-12-2023 Vergoeding medicatie palliatieve zorg, ministerie van VWS, directie GMT

Grijs gebied geneesmiddel
Wat de subcutane toediening van levetiracetam nog complexer maakt, is dat het gaat om zorg die vanwege de intraveneuze toediening in de thuissituatie in eerste instantie onder de aanspraak op Geneeskundige Zorg valt, maar afwijkt door de alternatieve toediening. Er is niet veel bekend (of gepubliceerd) over deze nieuwe toedieningsvorm. Voor deze casus en voedingsmogelijkheden moet worden onderzocht of er sprake is van een bereiding, van het ‘voor toediening gereed maken’ en of er sprake is van rationele farmacotherapie.

7. Medicatie toegediend in de spinaal dan wel epiduraal ruimte via een externe medicatie-pompsysteem

• Levobupivacaïne
• Bupivacaïne 
• Sufentanil

Richtlijn: Pijn: neuraxiale (intrathecale of epidurale) toediening opioïden

• Overweeg intrathecale toediening van opioïden, zo nodig in combinatie met een lokaalanestheticum en/of clonidine, voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker indien orale, transdermale of parenterale behandeling met opioïden leidt tot onvoldoende pijnstillend effect en/of gepaard gaat met ernstige bijwerkingen (1D).
• Overweeg epidurale toediening van opioïden, zo nodig in combinatie met een lokaalanestheticum en/of clonidine, indien intrathecale behandeling niet mogelijk is of bij een zeer korte levensverwachting (korter dan 4 weken) (1D).

Toelichting

Levobupivacaïne hoort - gezien de toedieningsweg - niet in het GVS thuis. Neuraxiale toediening van opioïden vindt (ook in de thuissituatie) plaats onder begeleiding en verantwoordelijkheid van de anesthesioloog- pijnspecialist en technische thuiszorgteams. Hiervoor is continue bereikbaarheid een vereiste. Huisarts en thuiszorgverpleegkundige zijn in het algemeen niet direct betrokken, maar moeten wel op de hoogte zijn.

Er is hier sprake van hoog specialistisch, ziekenhuisverplaatste zorg, en daarmee valt de neuraxiale toediening van het middel ook in de thuissituatie onder de aanspraak op geneeskundige zorg. Vergoeding zou dus vanuit een DOT plaats moeten vinden (dit geldt ook voor de neuraxiale thuistoepassing van bupivacaïne en sufentanil).

Knelpunt in praktijk: Als kosten van de medicijncassettes levobupivacaïne voor toepassing in de thuissituatie vanuit de DOT van de anesthesioloog-pijnspecialist betaald moeten worden, toont doorrekening van de vergoeding van de DOT en de kosten van deze DOT aan dat de uitkomst niet neutraal is maar negatief. Dit zal inhouden dat vanuit de ziekenhuisorganisatie een streep gezet wordt voor de thuistoediening van levobupivacaïne per epiduraal en dat deze behandeling alleen klinisch kan plaatsvinden.

Memo 19-12-2023 Vergoeding medicatie palliatieve zorg, ministerie van VWS, directie GMT

Epiduraal toegediende oxycodon, bupivacaïne en sufentanil hebben een medisch-specialistisch karakter en lijken daarmee onder ziekenhuisverplaatste zorg te vallen. Strikt gezien is er echter geen sprake van intraveneuze toediening waardoor het niet eenduidig onder Geneeskundige zorg valt. Hoge kosten weerhouden partijen in het veld ervan dit op eigen initiatief op te lossen. Afbakeningsproblematiek is een zeer complexe kwestie. De druk van veldpartijen om opheldering is groot. Op dit moment is GMT aan het verkennen hoe de afbakening anders kan worden georganiseerd met het doel om de aanspraak te verduidelijken.

9. Oxycodon s.c. in cassette

Werking: Sterkwerkend opioïd

Indicatie: geregistreerd
KNMP: ernstige pijn die behandeling met een opioïd noodzakelijk maakt

Richtlijn: Pijn: algemene aanbevelingen
Kies voor de subcutane toedieningsweg als de orale of transdermale toedieningsweg met oxycodon of ander opioïd niet mogelijk of niet gewenst is of als de pijn met orale of transdermale toediening niet voldoende (snel) onder controle is.

Toelichting

In de Nederlandse praktijk wordt als sterkwerkend opioïd meestal oxycodon of fentanyl voorgeschreven. Als iemand niet meer kan slikken, wordt dit, omwille van de vergoeding, omgezet naar subcutane morfine. Dat is 1. een onnodige rotatie in de laatste levensfase en 2. gecontra-indiceerd bij nierfunctiestoornissen die in de laatste levensfase veel voorkomen. Je wilt dan kunnen omzetten naar oxycodon s.c. cassette.

Ook een indicatie is wanneer patiënten infiltraten krijgen van de morfinetoediening.

10. Ascitespunctie in eerste-lijn

Indicatie: Stappenplan Richtlijnen Ascites
Stap 4 - Overweeg symptomatische behandeling als de patiënt klachten heeft of als deze op korte termijn worden verwacht.

Richtlijn: Ascites: ascitespunctie thuis hospice verpleeghuis

Nieuwe meldingen in 2024

11. Apotheekbereiding morfine

Werking: sterkwerkend opioïd bij pijn en dyspneu

Indicatie: geregistreerd pijn, niet geregistreerd dyspneu
KNMP: chronische hevige pijn die behandeling met een opioïd noodzakelijk maakt, waaronder pijn bij kanker en pijn in de palliatieve fase; doorbraakpijn, in het bijzonder in het terminale stadium van een ziekte;

Richtlijnen:

• Pijn: Sterkwerkende opioïden bij nociceptieve pijn
• Dyspnoe: Medicamenteus
• Zorg in de stervensfase: Pijn in de stervensfase en Dyspneu in de stervensfase

Aanvulling KNMP: Sinds morfine infuuszakken (Sendolor) zijn geregistreerd, mogen er geen magistrale bereidingen morfine meer worden gedeclareerd. Je kunt dan alleen morfine infuuszakken magistrale bereiding declareren als het afwijkt van de geregistreerde vorm (zoals is voorgesteld: plus snufje dexamethason of iets anders). Echter, de magistrale bereiding moet wel rationeel zijn. Als er een ‘homeopathische’ dosis dexamethason is toegevoegd, kan een zorgverzekeraar deze declaratie afkeuren op basis van niet-rationaliteit.

12. Midazolam

Werking: Midazolam behoort tot de benzodiazepinen. Het werkt rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens en beïnvloedt de overdracht van elektrische prikkels in de hersenen. Eerste stap bij palliatieve sedatie

Indicatie: geregistreerd

Richtlijnen:

• Palliatieve sedatie: Medicatie
• Delier: Medicamenteus beleid in de stervensfase
• Slaapproblemen: Medicamenteuze interventies

a. Apotheekbereiding midazolam

b. Midazolam tabletten

c. Midazolam neusspray

13. Scopolaminebutyl parenteraal

Werking: Anticholinergicum. Palliatief gebruik bij ileus en reutelen.

Indicatie: geregistreerd: krampen maag-darm kanaal, niet geregistreerd:ileus, transpireren, reutelen
KNMP: spasmen van het maagdarmkanaal, de galwegen, alvleesklier en urinewegen; ileus in de palliatieve fase, overmatig zweten in de palliatieve fase, reutelen bij terminale patiënten.

Richtlijnen:

• Ileus: Scopolaminebutyl voor buikpijn
  Geef bij krampende buikpijn bij een ileus op basis van peritonitis carcinomatosa of obstructie bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase scopolaminebutyl; startdosis 60 mg/24 uur continu of 4dd 15 mg, s.c. of i.v., evt. op te hogen tot 120 mg/24 uur.
• Ileus: Scopolaminebutyl voor braken
  Geef bij braken bij een ileus op basis van peritonitis carcinomatosa of obstructie bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase scopolaminebutyl scopolaminebutyl (startdosis 60 mg/24 uur continu of 4dd 15 mg, s.c. of i.v., evt. op te hogen tot 120 mg/24 uur) Richtlijn zorg in de stervensfase: Behandeling
• Overweeg te starten met scopolaminebutyl 20 mg 4dd subcutaan of continu 80 mg/24 uur wanneer reutelen aanwezig is, het verleggen van de patiënt onvoldoende effect heeft en de naasten (ondanks goede uitleg) last hebben van het reutelen van de patiënt.

Het Praktijkteam constateert dat op de website Medicijnkosten staat dat scopolaminebutyl gedeeltelijk wordt vergoed.