Pijnmeting

Uitgangsvraag

Welke meetinstrumenten zijn het meest geschikt bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met pijn bij kanker?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Gebruik bij voorkeur de Numerical Rating Scale en als tweede keus de Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale voor het meten van pijn bij patiënten met kanker (IC).
• Onderneem actie, volgens de beschreven interventies in deze richtlijn, indien de pijnintensiteitsscore ≥4 is (op een 11-punts schaal) en de patiënt hiermee instemt, en evalueer het effect hiervan met een pijnscore (ID).
• Meet pijn regelmatig. Het aantal keer is afhankelijk van de plaats waar de patiënt verblijft:
  • Ziekenhuis: Meet bij opgenomen patiënten pijn eenmaal daags. Meet pijn bij elke poliklinisch bezoek.
  • Verpleeghuis/hospice: Meet bij patiënten met pijn en/of pijnmedicatie de pijn minimaal eenmaal per dag. Meet pijn bij patiënten zonder pijn minimaal eenmaal per week.
  • Thuis: Stimuleer patiënten met pijn om dagelijks een pijndagboek bij te houden.
• Leg alle pijnscores vast in het (elektronisch) patiëntendossier (ID).
• Streef bij de behandeling van pijn naar een afname van de pijnscore met minimaal twee punten of 30% en bij voorkeur naar een pijnintensiteitsscore van <4 (op 11-punts pijnschaal) (ID).
• Informeer altijd bij de patiënt of de aangegeven pijnintensiteit voor hem acceptabel is (ID).
• Gebruik gedragsobservatieschalen bij patiënten met cognitieve beperkingen die hun pijn niet aan kunnen geven met een Numeric Rating Scale, Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale (IC).
• Gebruik de DN4 of de PainDetect om te screenen of een patiënt neuropatische pijn heeft (IC).
• Gebruik de Brief Pain Inventory of de McGill Pain Questionnaire om de invloed van pijn op het dagelijks functioneren uit te vragen (IC).
• Neem naast het gebruik van meetinstrumenten een multidimensionele pijnanamnese af (ID).

Inleiding

Bij het beoordelen van pijn bij patiënten met kanker, en vervolgens bij het behandelen van de klacht en het begeleiden van de patiënt, is het van belang de aard van de pijn goed in kaart te brengen en het beloop van ervaren pijn in de loop van de tijd te vervolgen. Hiertoe kunnen specifieke pijnvragenlijsten gebruikt worden als meetinstrument voor signalering, screening en monitoring. Het doel van de uitgangsvraag is te komen tot meer uniformiteit in hoe pijn uitgevraagd, gemeten en vervolgd wordt, om zo tot een effectieve, integrale pijnbehandeling te komen. Hierbij zijn enkel in de Nederlandse taal beschikbare en gevalideerde meetinstrumenten in beschouwing genomen.

Literatuur

Zoeken en selecteren

Voor dit onderdeel van de herziening van de richtlijn is geen nieuwe systematische literatuuranalyse volgens de GRADE methodiek uitgevoerd. De literatuur is daarom niet systematisch beoordeeld. Wel werd aan de hand van nieuw verschenen systematische reviews, meta-analyses andere relevante literatuur nagegaan of nieuwe bevindingen of inzichten aanleiding geven de aanbevelingen uit de vorige versie van de richtlijn uit 2008 te herzien. Hiervoor werd een literatuursearch uitgevoerd naar studies die zijn verschenen na de literatuursearch van de vorige versie van de richtlijn. In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials en ander vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven in Inleiding, bijlage 'zoekverantwoording'. De literatuurzoekactie leverde 541 treffers op.

Bij de rapportage van de bevindingen zijn alleen die (meet)instrumenten besproken die beschikbaar zijn in Nederland en zijn gevalideerd in de Nederlandse taal.

Beschrijving van de studies

Bij de beantwoording van de uitgangsvraag werd net als bij de vorige richtlijn de systematische review van Jensen uit 2003 als uitgangspunt gebruikt, aangevuld door een systematische review van Hjermstad uit 2011, een review van Oldenmenger [2013] en een studie van Van Seventer [2013]. De review van Jensen gaf een uitgebreide beschrijving van de literatuur betreffende de validiteit en betrouwbaarheid van verschillende meetinstrumenten voor pijn bij kanker. De meer recente studie van Hjermstad onderzocht eveneens de validiteit en betrouwbaarheid van de meetinstrumenten, zowel in een bredere patiëntengroepen dan Jensen als in een subanalyse voor studies met patiënten met kanker en pijn. Oldenmenger gaf een overzicht van recente literatuur betreffende de overgangen (afkapwaarden) tussen milde en matige pijn en tussen matige en ernstige pijn. De studie van Van Seventer betrof een validatiestudie voor het gebruik van de DN4, een diagnostisch meetinstrument voor neuropatische pijn (zie appendix aan het eind van dit hoofdstuk). Alle uitspraken hieronder komen voort uit Jensen en/of Hjermstad, tenzij anders vermeld.

Samenvatting literatuur

Voor de pijnmeting bij patiënten met kanker wordt onderscheid gemaakt tussen unidimensionele en multidimensionele pijnvragenlijsten. Bij unidimensionele metingen wordt uitsluitend gevraagd naar de intensiteit van de pijn. Bij multidimensionele metingen wordt ook aandacht besteed aan de psychologische, sociale en functionele dimensies van pijn, ofwel, wat betekent het hebben van pijn voor de patiënt. Dit kan met behulp van een specifieke pijnanamnese of door middel van aanvullende vragen.

Unidimensionele metingen

Bij de unidimensionele metingen wordt gebruikt gemaakt van verschillende schalen (zie appendix aan het eind van dit hoofdstuk):

• Visual Analogue Scale (VAS). De standaard VAS is een lijn van 10 centimeter, met aan de uiteinden ‘geen pijn' en ‘ergst denkbare pijn';
• Numerical Rating Scale (NRS). De NRS is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn);
• Verbal Rating Scale (VRS). In de VRS zijn verschillende schalen beschikbaar, van een vier woorden schaal (geen, licht, matig, ernstig) tot een zes punts-schaal (geen, heel licht, licht, nogal, ernstig, heel ernstig). Deze laatste schaal is vertaald en gevalideerd in diverse talen, inclusief het Nederlands.

Beide reviews concludeerden dat alle drie de schalen valide, betrouwbaar en bruikbaar zijn gebleken. De VAS is de meest abstracte schaal en blijkt in de dagelijkse praktijk het moeilijkste te hanteren. De VRS is de minst gevoelige schaal maar is gemakkelijk in gebruik. Bij patiënten met verminderde cognitieve vermogens is een 4-punts VRS de meest optimale keuze. De NRS is gevoelig voor verandering en wordt goed geaccepteerd door patiënten. In onderzoeken waarbij deze schalen onderling vergeleken zijn, komt naar voren dat de schalen in gelijke mate valide en betrouwbaar zijn. Tevens wordt aangegeven dat in de praktijk de NRS de meest bruikbare keuze is.

De betekenis van de uitkomsten van de NRS en de VAS zijn ook onderzocht. Hierbij is onderzocht in welke mate de pijnintensiteit zoals aangegeven door de patiënt zijn dagelijks functioneren beïnvloedt. Meestal wordt de indeling milde pijn (NRS-score 1 tot en met 3-4), matige pijn (score 4-5 tot en met 6) en ernstige pijn (score 7 tot en met 10) gehanteerd [Serlin 1995]. Oldenmenger concludeert dat de literatuur geen eenduidigheid geeft over de overgangen tussen milde en matige pijn en tussen matige en ernstige pijn [Oldenmenger 2013]. De studie concludeert dat bewezen is dat een pijncijfer van 5 en meer een grote invloed heeft op het dagelijks functioneren. Ter evaluatie van een behandeling kan hiernaast ook gebruik gemaakt worden van de klinisch relevante afname van pijn, wat een vermindering in pijnintensiteit van twee punten (op een 0 tot 10 schaal) inhoudt en/of een afname van pijnintensiteit van 30% [Jensen 2003, Farrar 2001]. 

Multidimensionele meting

Voor de multidimensionele meting van pijn kan gebruik gemaakt worden van specifieke multidimensionele pijnvragenlijsten, zoals de Brief Pain Inventory (BPI) of de McGill Pain Questionnaire (MPQ) (zie appendix aan het eind van dit hoofdstuk). De BPI wordt momenteel het meest gebruikt en is een simpel en makkelijk instrument dat informatie geeft over de intensiteit van de pijn op een 0 tot 10 schaal, op vier wijzen gemeten; op dit moment, de minst, de ergste en de gemiddelde pijn. De BPI geeft tevens de ingenomen pijnmedicatie, de locatie van de pijn, de invloed van pijn op het dagelijks functioneren (=interferentie) met behulp van zeven vragen en de mate waarin door de interventie de pijn is afgenomen (0 tot 100%) aan. De MPQ is een lange (78 items) vragenlijst die samengestelde metingen van vier dimensies van pijn beschrijft, namelijk sensorisch, affectief, evaluatief en overig. Er is een verkorte (short-form) MPQ ontwikkeld welke 15 items bevat. De associatie tussen de unidimensionele pijnmeting met bijvoorbeeld een NRS en de MPQ is matig. Gebruik van de MPQ geeft meer inzicht in de diversie dimensies van pijn. Overige vragenlijsten zoals de Rotterdamse Symptom CheckList (RSCL) of de SF-36 zijn nog uitgebreider, maar niet pijn-specifiek genoeg.

Pijndifferentiatie

Zoals in Begripsbepaling beschreven wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve en neuropathische pijn. Dit onderscheid heeft grote consequenties voor de behandeling. 

Om neuropatische pijn te kunnen onderscheiden is de DN4 vragenlijst (Douleur Neuropathique) [Bouhassira 2005] ontwikkeld (zie appendix aan het eind van dit hoofdstuk). De DN4 is vertaald in het Nederlands en gevalideerd bij niet-oncologische patiënten en bestaat uit tien items (zeven voor de patiënt, drie voor de arts) [Van Seventer 2013]. Bij een afkapwaarde van >4 is er hoogst waarschijnlijk sprake van neuropatische pijn. 

Een derde aparte entiteit is doorbraakpijn, waaraan aparte aandacht dient te worden besteedt. Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn [Davies 2009]. Voor doorbraakpijn zijn geen aparte gevalideerde vragenlijsten beschikbaar in het Nederlands. Brunelli [2010] toonde dat voor het meten van doorbraakpijn de NRS het meest bruikbaar is [Hjermstad 2011, Brunelli 2010]. 

Pijnmetingen door derden

Bij voorkeur wordt de mate van pijn door de patiënt zelf gescoord. Indien dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij patiënten die te suf zijn, is het mogelijk de pijn door anderen te laten scoren. Artsen blijken pijn van patiënten met kanker te onderschatten terwijl naasten de pijn overschatten. De inschatting door verpleegkundigen komt het meest overeen met die van de patiënt [Jensen 2003].

• Voor het meten van pijn bij patiënten met pijn bij kanker zijn zowel de Visual Analogue Scale, de Numeric Rating Scale en de Verbal Rating Scale valide en betrouwbaar. De Numeric Rating Scale is in de praktijk het best bruikbaar (geen beoordeling).
  [Jensen 2003, Hjermstad 2011]
• Het is aannemelijk dat het gebruik van multidimensionele vragenlijsten inzicht geeft in welke mate de patiënt met pijn bij kanker in zijn dagelijks functioneren door de pijn beperkt wordt (geen beoordeling).
  [Jensen 2003]
• Het is aannemelijk dat een pijnintensiteit <5 aangeeft dat de pijn voor de patiënt met pijn bij kanker voldoende onder controle is (geen beoordeling).
  [Oldenmenger 2013]
• Voor het meten van doorbraakpijn bij patiënten met pijn bij kanker is de NRS het meest bruikbaar (geen beoordeling).
  [Hjermstad 2011, Brunelli 2010]
• Voor het identificeren van neuropatische pijn bij patiënten met pijn bij kanker is de DN4 bruikbaar (geen beoordeling).
  [Van Seventer 2013]
• Het is aannemelijk dat dokters de intensiteit van pijn bij patiënten met pijn bij kanker onderschatten en dat de inschatting van verpleegkundigen het meest overeenkomst met die van de patiënt (geen beoordeling).
  [Jensen 2003]

Unidimensionele pijnmetingen

In 2009 is in het kader van het VMS Veiligheidsprogramma het thema pijn beschreven voor in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Dit betreft echter veelal postoperatieve patiënten. In het programma wordt de 11-punts pijnschaal (NRS) gebruikt en een afkapwaarde van ≥4 voorgesteld waarboven tot actie dient te worden overgegaan. Om eenduidig te zijn, stelt de werkgroep voor om ook bij de patiënten met kanker en pijn een afkapwaarde van ≥4 te hanteren en om onderstaand stroomschema te gebruiken (zie figuur 1 Stroomschema Herkenning van pijn). Deze figuur over de herkenning van pijn is ook van toepassing op pijn bij kanker.

Bron: VMS Veiligheidsprogramma het thema pijn

De populatie zoals door VMS voorgesteld betreft veelal postoperatieve patiënten. In het programma wordt drie keer per dag naar de pijn op dat moment gevraagd. In de verpleegkundige praktijk is dit niet altijd haalbaar en bij patiënten met stabiele pijn niet altijd noodzakelijk. Voor opgenomen patiënten met kanker stelt de werkgroep voor om twee tot drie keer daags pijn te meten. Bij elk polikliniek bezoek moet er naar pijn gevraagd worden en dient dit in het patiëntendossier vastgelegd te worden. In verpleeghuizen, hospices en dergelijke dient bij patiënten die bekend zijn met pijn, of die pijnmedicatie gebruiken dagelijks eenmalig naar pijn gevraagd te worden. Indien er geen pijn gemeld wordt door de bewoner, kan de meting wekelijks gedaan worden. In de thuissituatie kan het dagelijks gebruik van een zogenaamd pijndagboek gestimuleerd worden waarin de patiënt zelf de mate van pijn noteert (zie ook Educatie en voorlichting).

Multidimensioneel: de invloed van pijn op dagelijks functioneren

Omdat pijn veelal niet op zichzelf staat maar beïnvloedt wordt door andere symptomen is de werkgroep van mening dat naast pijn er ook altijd gevraagd moet worden naar de invloed van pijn op het dagelijks functioneren en naar alle dimensies van pijn (zie Multidimensionele benadering van pijn). Hiertoe kan de landelijke Pijnanamnese gebruikt worden. Deze praktische, goed bruikbare Nederlandstalige vragenlijst is ontwikkeld door V&VN.
Pijnverpleegkundigen en heeft een acceptabele validiteit [Oldenmenger 2006]. De vragenlijst is gestoeld op vragen uit de BPI en de McGill questionnaire, omvat in totaal 15 vragen over diverse aspecten van pijn en geeft de patiënt en de hulpverlener meer inzicht in de ervaren pijn en de invloed van pijn.
Specifiek voor wetenschappelijk onderzoek wordt regelmatig gebruik gemaakt van de zeven vragen uit de BPI over zogenaamde interference: de invloed van ervaren pijn op bijvoorbeeld. slapen, stemming, omgang met anderen en algemene activiteiten.

Doorbraakpijn

Voor doorbraakpijn zijn er tot nu toe geen aparte Nederlandstalige gevalideerde en gepubliceerde vragenlijsten beschikbaar.

Neuropatische pijn

Andere vragenlijsten naast de DN4, zijn de PainDETECT en de LANSS. De PainDETECT bevat 62 items en is recent vertaald, gevalideerd en gepubliceerd (zie appendix aan het eind van dit hoofdstuk) [Timmerman 2013]. De vragenlijst is nog niet gevalideerd voor oncologische patiënten. De LANSS is een vragenlijst die wel in de praktijk gebruikt wordt, maar waarvan de Nederlandse vertaling nog niet gevalideerd en gepubliceerd is [Bennet 2001]. De werkgroep is van mening dat voor het screenen van neuropatische pijn zowel de DN4 als de PainDETECT kunnen worden gebruikt.

Specifieke groepen

Voor het beoordelen van pijn bij patiënten met bijvoorbeeld uitingsbeperkingen, of bij de groep fragiele ouderen met milde cognitieve stoornissen, is het afnemen van een NRS of VAS veelal wel mogelijk. Bij patiënten waarbij dit niet mogelijk is moet vooral gekeken worden naar pijngedrag. Specifieke meetinstrumenten voor het observeren en interpreteren van pijngedrag kunnen hiervoor worden gebruikt, zoals beschreven in de Verenso Richtlijn Pijn [Verenso 2011].

De pijnschalen en meetinstrumenten die in deze richtlijnmodule zijn opgenomen:

• DN4 (Doleur Neuropatique - 4) 
• BPI (Brief Pain Inventory) 
• MPQ (McGill Pain Questionnaire) 
• Landelijke pijnanamnese verpleegkundigen 
• PainDETECT