Multidimensionale benadering van pijn

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de multidimensionele benadering van pijn bij patiënten met kanker te worden vormgegeven?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Voor iedere zorgverlener betrokken bij de behandeling van patiënten met kanker en pijn: schenk aandacht aan de vier dimensies (somatisch, psychisch, sociaal en spiritueel) bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Stel de oorza(a)k(en) en beïnvloedende factoren van de pijn vast (1D).
• Voor de huisarts: informeer en betrek zo nodig de medisch specialist bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker (1D).
• Schakel een geschikte gespecialiseerde psychosociale zorgverlener in (zoals een psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker en/of geestelijk verzorger, bij voorkeur met ervaring met patiënten met kanker) als uit de pijnanamnese blijkt dat psychische, sociale en/of spirituele aspecten een belangrijke bijdrage aan de pijn (lijken te) leveren (2D).
• Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts wanneer chronische pijnklachten bij kanker samengaan met aanzienlijke beperking in het dagelijks functioneren en waarbij eerdere behandelingen, gericht op het verbeteren van het functioneren bij pijn, onvoldoende resultaat hebben gehad en wanneer er sprake is van complexe samenhangende problematiek t.a.v. meerdere ICF-domeinen (2D).

Inleiding

Bij de behandeling van pijn bij kanker is het belangrijk om niet alleen de ziekte, maar de hele patiënt te begrijpen en dit bij de beoordeling en behandeling van de pijn te betrekken. Daarbij onderscheiden wij een somatische, psychische, sociale en spirituele dimensie. Dit concept van pijn wordt ‘total pain’ genoemd. In de huidige situatie worden de niet-somatische dimensies onderbelicht en wordt pijn mede daardoor niet optimaal behandeld. Doel van deze uitgangsvraag is om te komen tot aanbevelingen hoe de pijn van de patiënt holistisch, namelijk als geheel van meerdere dimensies, begrepen en behandeld kan worden. 

Literatuur

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en originele artikelen. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 6. De literatuurzoekactie leverde 125 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• systematische review of origineel onderzoek; 
• waarin het effect van de multidimensionele benadering van pijn (zoals beschreven door Cicely Saunders) op pijnintensiteit werd beschreven; 
• bij patiënten met pijn bij kanker.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en nul studies definitief geselecteerd. 

Samenvatting literatuur

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Op basis van de literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de multidimensionele benadering van pijn bij patiënten met kanker.

Pijn is meer dan een lichamelijke gewaarwording. Pijn beïnvloedt ook het psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden en het functioneren van de patiënt. Omgekeerd hebben niet-somatische factoren ook invloed op de ervaren pijn. Dat geldt voor elke pijn, maar des te meer voor pijn bij patiënten met kanker. Er zijn meerdere modellen waarin deze samenhang tussen de verschillende aspecten van pijn goed tot uitdrukking gebracht wordt. Het model van Loeser (figuur 1) bestaat uit vier elkaar omvattende, steeds grotere cirkels die de vier niveaus van pijn weergeven. De kleinste cirkel is de weefselbeschadiging. Deze wordt door Loeser de nociceptieve component genoemd. Daaromheen ligt de tweede cirkel, de pijngewaarwording, datgene wat het centraal zenuwstelsel als somatische pijn waarneemt. De derde cirkel is de pijnbeleving: hoe de patiënt de pijn ervaart door beïnvloeding van de somatische pijn door psychische, sociale en spirituele factoren. Tenslotte de grootste cirkel, het pijngedrag [Loeser 1999].

Figuur 1. Pijnmodel Loeser

Een begrip dat in de palliatieve zorg al tientallen jaren gebruikt wordt is ‘total pain’ (figuur 2). Het werd reeds in de zestiger jaren geïntroduceerd door Saunders en later door de WHO omarmd. ‘Total pain’ is ook buiten de palliatieve zorg een bruikbaar concept. Het is van toepassing is op alle patiënten met pijn, dus ook op patiënten met kanker die curatief behandeld worden. Saunders onderscheidt vier dimensies, de somatische, psychische, sociale en spirituele dimensie, die elkaar wederzijds beïnvloeden en tezamen de door de patiënt ervaren pijn, de ‘total pain’, vormen. De somatische dimensie betreft de door de ziekte of de behandeling veroorzaakte pijn ten gevolge van weefselbeschadiging. Ook de functionele status van de patiënt valt onder de somatische dimensie. Met functionele status wordt bedoeld de mate van comfort in verschillende houdingen en bij verschillende bewegingen. Gebrek aan comfort kan pijn veroorzaken. Het comfort kan vergroot worden door aan de omstandigheden aangepaste kleding en (zo nodig) incontinentiemateriaal, door optimaal gebruik van hulpmiddelen zoals een dekenboog, rollator en tillift en door interventies die door de ergo- en fysiotherapeut ingezet worden. De psychische dimensie heeft betrekking op affectieve en cognitieve kenmerken van de patiënt. Depressie en rouw behoren tot de psychische dimensie, evenals emoties zoals angst, verdriet, boosheid, schuldgevoelens, schaamte, spanning, (onvoldoende) acceptatie van de ziekte, wanhoop en eenzaamheid. Ook het gevoel niet serieus genomen te worden door een hulpverlener kan een belangrijke psychische factor zijn. Het uitvragen van de biografie van de patiënt is belangrijk voor het begrijpen van de psychische dimensie. Zo kunnen eerdere negatieve ervaringen van de patiënt met andere patiënten met (pijn bij) kanker veel angst veroorzaken. De sociale dimensie heeft betrekking op de relatie van de patiënt tot zijn omgeving en de invloed daarvan op de pijn. Het betreft bijvoorbeeld culturele aspecten, financiële problemen, arbeidsgerelateerde problemen, conflicten, zorgen om naasten en de reactie van naasten op de ziekte of op de pijn. De spirituele dimensie betreft zingeving en levensbeschouwing, bijvoorbeeld in het kader van religie, van (verlies of verandering van) identiteit, (verlies van) hoop, existentiële angst, confrontatie met sterfelijkheid of verandering van de betekenis van het bestaan. Het samenspel van de vier dimensies bepaalt de pijnbeleving en het pijngedrag.

Figuur 2. ‘Total pain’ model Saunders

Als de vier dimensies van pijn door één zorgverlener beoordeeld worden, spreekt men van een holistische benadering. Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden die de effectiviteit van een holistische benadering van pijn bij kanker aantoont. Dit is een onderwerp dat zich niet goed leent voor het doen van wetenschappelijk onderzoek. De werkgroep is van mening dat er bij behandeling van pijn bij kanker aandacht besteed dient te worden aan de vier dimensies van pijn (somatisch, psychisch, sociaal, spiritueel) en dat dit zal leiden tot betere controle van de pijn. 

Huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, geriaters en revalidatieartsen zijn, veel meer dan orgaanspecialisten, gewend aan een holistische benadering. Vaak is een multidisciplinaire benadering noodzakelijk. Naast artsen en verpleegkundigen kunnen bijvoorbeeld een psycholoog, maatschappelijk werker, geestelijk verzorger, fysiotherapeut en/of ergotherapeut bij de diagnostiek en behandeling van de pijn betrokken worden. (H)erkenning en behandeling van niet-somatische dimensies van pijn zijn essentieel voor adequate pijnbestrijding. De patiënt voelt en beleeft de pijn als fysieke pijn en is zich vaak niet bewust van andere dan fysieke aspecten van de pijn. Het betrekken van hulpverleners die zich bedienen van uiteenlopende referentiekaders bevordert een brede, multidimensionele kijk op de (pijn van) de patiënt. Goede communicatie met de patiënt, maar vooral ook tussen de verschillende hulpverleners, is belangrijk voor het welslagen van een multidisciplinaire aanpak.