Plexus coeliacusblokkade

Uitgangsvraag

Wat is het effect van een plexus coeliacusblokkade op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Verricht een plexus coeliacusblokkade bij patiënten met bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit, m.n. ter vermindering van het opioïdgebruik. Deze behandeling wordt aanbevolen zodra er sprake is van behandeling met opioïden (1A).
• Over de keuze voor de techniek (endoscopisch versus uitwendig; plexus coeliacusblokkade versus splanchnicusblokkade) kan geen uitspraak worden gedaan.
• Een plexus-coeliacusblokkade kan zo nodig worden herhaald.

Inleiding

De plexus coeliacus is het netwerk van orthosympathische zenuwvezels dat zich bevindt aan de voorzijde van de aorta, ter hoogte van de truncus coeliacus. Deze plexus wordt gevormd vanuit de nervi splanchnici, die voortkomen uit de thoracale sympathische grensstreng. Een blokkade van de plexus coeliacus is voor het eerst beschreven door Cappis in 1914 ter behandeling van bovenbuikspijn na buikchirurgie. Thans wordt deze vooral toegepast bij patiënten met kanker, meestal een pancreastumor.

Techniek:
Onder plaatselijke verdoving al dan niet met sedatie, wordt ter hoogte van L1 onder röntgendoorlichting of CT-geleiding aan beide zijden een naald ingebracht tot de voorzijde van de wervelkolom Na verificatie van de correcte positie middels contrastverspreiding, wordt een neurolytische vloeistof (alcohol of fenol) ingespoten. Een plexus coeliacus-blokkade kan ook echogeleid endoscopisch (vanuit de maag) worden verricht. Daarnaast wordt ook de splanchnicusblokkde toegepast. Hierbij worden de aanvoerende sympathische zenuwen t.h.v. Th 10 geblokkeerd. Deze behandeling wordt vooral toegepast bij chronische bovenbuikpijn, maar in toenemende mate ook bij pijn bij kanker.

Contra-indicaties:
Stollingsstoornissen, lokale infectie.

Complicaties:

• tijdelijk diarree, (orthostatische) hypotensie, lokale napijn;
• blaasfunctiestoornissen (zelden);
• partiële of complete dwarslaesie (zeer zelden).

De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:

• Het is aan te bevelen om bij patiënten met bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit een plexus-coeliacusblokkade uit te voeren ter vermindering van de pijn of het opioïdgebruik. Deze behandeling kan reeds worden overwogen zodra er sprake is van behandeling met opioïden.
  Een plexus-coeliacusblokkade kan zo nodig worden herhaald.

Literatuur

Tot 2007

In een in 1995 verschenen meta-analyse [Eisenberg 1995] werd de effectiviteit van deze behandeling in 24 onderzoeken beschreven. Deze onderzoeken bevatten 1.145 patiënten met diverse soorten kanker. Slechts twee onderzoeken waren RCTs, met 71 patiënten. Eén hiervan betrof een vergelijking met medicamenteuze therapie, de andere een vergelijking tussen drie verschillende blokkadetechnieken.

Uit de gecombineerde resultaten van de onderzoeken kwam naar voren dat bij 89% van de patiënten na twee weken pijnreductie was opgetreden. De grootte van deze pijnreductie werd niet vermeld. Bij 58% van de patiënten was sprake van een volledige pijnreductie. Na drie maanden waren deze cijfers 90 respectievelijk 56%. De resultaten van de RCTs binnen deze analyse waren hiermee in overeenstemming.

Sindsdien verschenen nog enkele onderzoeken, waaronder drie dubbelblinde RCTs [Lillemoe 1993, Polati 1998, Wong 2004] en andere niet-gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken [De Oliveira 2004, Kawamata 1996, Okuyama 2002, Shulman 2000, Stefaniak 2005]. Deze bevestigden het beeld uit de meta-analyse, namelijk dat een plexus-coeliacusblokkade leidt tot vermindering van pijnscores en/of een vermindering van opioïdgebruik. De effecten op ‘kwaliteit van leven’-scores waren wisselend.

In een recente meta-analyse werd de grootte van de behandeleffecten bestudeerd aan de hand van de onderzoeken van Mercadante, Lillemoe, Kawamata, Polati en Wong [Yan 2007]. Het gewogen gemiddelde (met betrouwbaarheidsintervallen) van de VAS- reductie was -0,34 (-1,03 tot 0,34), -0,50 (-0,85 tot   0,15) en -0,60 (-0,82 tot -0,37) na respectievelijk twee, vier en acht weken. De reductie in opioïdconsumptie was respectievelijk   40 (-60 tot -19), -54 (-80 tot -28) en -80 (-135 tot -26) milligram per dag. Men concludeerde dat een plexus-coeliacusblokkade niet in staat was de plaats van medicamenteuze behandeling in te nemen.

2007-2016

Beschrijving van de studies

Er zijn vier gerandomiseerde studies gevonden die het effect evalueerden van plexus coeliacusblokkade op pijn bij patiënten met pijn en kanker. In de studie van Gao [2014] met 100 patiënten werd een plexus coeliacusblokkade vergeleken met een sham-behandeling. In de studie van Johnson [2009] werd bij 44 patiënten usual care + plexus coeliacusblokkade vergeleken met usual care. Daarnaast werd in een derde groep van 21 patiënten een thoracoscopische splanchnectomie uitgevoerd. In de studie van Wyse [2011] werd bij 98 patiënten een echogeleide plexus coeliacusblokkade vergeleken met usual care. In de studie van Zhang [2008] werd bij 56 patiënten plexus coeliacusblokkade vergeleken met medicamenteuze pijnbehandeling.

Daarnaast zijn er vijf systematische reviews met gerandomiseerde studies gevonden. De review van Arcidacono [2011] heeft 6 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze pijnbehandeling. De review van Nagels [2013] heeft 5 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze pijnbehandeling (waaronder de studie van Zhang). Van 4 studies werden resultaten na 4 en 8 weken gerapporteerd. Daarnaast werden de resultaten van echogeleide coeliacusblokkades uit 6 case studies gepresenteerd. De review van Puli [2009] heeft 6 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking echogeleide endoscopische plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze pijnbehandeling. De review van Yan [2009] heeft 5 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus standaardbehandeling. De review van Zhong [2014] heeft 7 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking plexus coeliacusblokkade versus standaardbehandeling.

Kwaliteit van bewijs

De gerandomiseerde studie van Wyse [2011] is van hoge methodologische kwaliteit. De studie van Johnson [2009] heeft een hoog risico op bias vanwege het selectief rapporteren van uitkomstmaten. De uitkomstmaat kwaliteit van leven is wel gemeten bij de geïncludeerde patiënten echter worden er géén data gegeven of uitspraken gedaan over kwaliteit van leven. De gerandomiseerde studies van Gao [2014] en Zhang [2008] hebben een lage kwaliteit wegens onduidelijk risico op bias omdat bepaalde methodologische aspecten zoals randomisatie, allocation concealment, blindering, statistische analyses betreffende missende waardes of een studie-protocol (selectief uitkomstmaat rapportage) niet duidelijk worden beschreven in de artikelen.

De systematische review van Arcidacono [2011], is van hoge methodologische kwaliteit. De reviews van Yan [2007] en Zhong [2014] includeerden dezelfde studies t/m 2004. Vanwege latere verschijning konden Arcidacono en Zhong, ieder 1 extra RCT includeren. Nagels hanteerde een andere zoekstrategie en includeerde 4 studies overlappend met Zhong en Arcidacono en 1 extra studie. De review van Puli heeft een onzeker risico op bias omdat bepaalde methodologische aspecten zoals een protocol, dubbele screening en data-extractie, zoekstrategie, het zoeken van “grijze literatuur”, kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde artikelen, data synthese van de geïncludeerde artikelen en de conflicts of interests niet duidelijk worden beschreven in de artikelen.

Plexus coeliacusblokkade versus medicamenteuze behandeling

Effect op pijn
Alle geïdentificeerde gerandomiseerde artikelen rapporteerden de uitkomstmaat pijn op een heterogene manier waardoor een meta-analyse niet mogelijk is. In de studie van Gao [2014] werd de VAS gerapporteerd maar alleen in figuren. Hieruit werd een statistisch significant verschil (p<0,05) tussen de interventie-en controle-arm (VAS daling van gemiddeld 7,5 naar 4,4 resp. 7,4 naar 7,3) na 3 maanden gevonden.

In de studie van Johnson [2009] werd pijn gerapporteerd met behulp van de “Brief Pain Inventory”. Hierin is geen statistisch significant verschil tussen de groepen gevonden na 2 weken en 2 maanden. In de studie van Wyse [2011] is het verschil in pijnafname t.o.v. baseline tussen de interventie-arm en de controle-arm gerapporteerd. Het verschil bedroeg na 1 maand 28,9% (CI: -67 tot -2,8) en na 3 maanden 60,7% (CI: -86,6 tot -25,5). De studie van Zhang [2008] heeft pijn gemeten met een VAS-schaal tot 90 dagen follow-up. Tot 14 dagen was er een statistisch significant verschil in pijnscores, afnemend van 2,8 tot 0,9 punt; daarna werd geen statistisch significant verschil in pijnscores meer gevonden. In beide groepen was na 90 dagen de pijnscore met 5,5 punt afgenomen. 

In de systematische review van Arcidacono [2011] waarin vijf gerandomiseerde studies zijn geïncludeerd werd tussen de interventie- en controlegroepen een (gering) significant verschil in VAS na 4 weken gevonden: -0,43 (95%-CI: -0,73 tot -0,14) en geen significant verschil na 8 weken (-0,44, 95%-CI: -0,89 tot 0,01).

In de systematische review van Nagels [2013] was het verschil in VAS na 4 weken -0,47 (CI: -0,71 tot -0,23; p<0,001) Na 8 en 12 weken werd geen significant verschil meer gevonden in VAS tussen de interventie- en controlegroep (8 weken: -0,31 (-0,74 tot 0,12); 12 weken: geen statistische analyse want maar 2 studies). Voor de echogeleide blokkades waren de verschillen in VAS anders: Na 4 weken -4,21 (95%-CI: -5,29 tot -3,13; p<0,00001), na 8 weken -4,13 (95%-CI: -4,84 tot -3,43; p<0,00001) en na 12 weken -4,28 (95%-CI: -5,63 tot -2,94; p<0,00001). Aangezien het hier om case-studies ging, zijn de VAS-afnames weergegeven t.o.v. baseline en niet t.o.v. een controlegroep.

In de systematische review van Puli [2009] is uitsluitend de proportie patiënten weergegeven die pijnverlichting ondervonden t.g.v. de interventie: 80,12% (95%-CI: 74,47 tot 85,22). Deze proportie is niet voor de controlegroep gegeven. Daarnaast is het begrip "pijnvermindering" niet nader gedefinieerd.

In de systematische review van Yan [2007] waarin vier gerandomiseerde studies werden geïncludeerd, is een significant betere VAS-score na 8 weken follow-up gevonden voor de interventie-groep vergeleken met de controlegroep (WMD: -0,60, 95%-CI: -0,82 tot -0,37).

In de systematische review van Zhong [2014] is er na 4 weken een (klein) significant verschil in VAS gevonden tussen de interventie- en controlegroep: -0,38 (geen CI gegeven; p=0,005). Na 8 weken is er geen significant verschil in VAS (-0,265, p=0,223).

2008

• Het is aangetoond dat een plexus-coeliacusblokkade bij patiënten met kanker en bovenbuikpijn leidt tot een reductie van pijn en/of een reductie van opioïdconsumptie. Het type tumor lijkt hierbij niet van belang (niveau 1).
  [A1: Yan 2007]
  [A2: Eisenberg 1995, Lillemoe 1993, Polati 1998, Wong 2004]
  [B: De Oliveira 2004, Kawamata 1996, Okuyama 2002, Shulman 2000, Stefaniak 2005]

2019

• Er is bewijs van hoge kwaliteit dat er een geringe afname is van pijn tot 4 weken na een plexus coeliacusblokkade t.o.v. medicamenteuze behandeling. Er is bewijs van lage kwaliteit dat er een afname van pijn is tot 12 weken na een echogeleide plexus-coeliacusblokkade t.o.v. medicamenteuze behandeling (hoog GRADE).
  [Gao 2014, Johnson 2009, Wyse 2009, Zhang 2008, Arcidacono 2011, Nagels 2013, Puli 2009, Yan 2007, Zhong 2014]

2008

De plexus-coeliacusblokkade lijkt een relatief veilige techniek te zijn. De behandelde patiënten hadden frequent tijdelijke bijwerkingen, zoals lokale pijn, diarree en orthostatische hypotensie. Slechts in een klein aantal gevallen traden ernstigere bijwerkingen zoals paresen, paresthesieën (1%), hematurie, pneumothorax en schouderpijn (1%) op [Eisenberg 1995]. Er zijn casusrapporten over een dwarslaesie ten gevolge van een plexuscoeliacusblokkade [Abdalla 1999, Kumar 2001].

Het wegnemen van abdominale pijn kan leiden tot het op de voorgrond treden van andere pijnklachten. Hierdoor is het vaak niet mogelijk analgetica volledig te staken; een belangrijke reductie in dosis behoort wel tot de mogelijkheden.

Ten aanzien van de uitvoeringswijze van de blokkade kan worden opgemerkt dat zowel de plexus coeliacus als de nervi splanchnici kunnen worden geblokkeerd. Ofschoon de benaderingswijze van de plexus zelf geen invloed lijkt te hebben op de resultaten [Ischia 1992], zijn er aanwijzingen dat een splanchnicusblokkade effectiever is dan een plexusblokkade [Suleyman 2004]. Ook de timing van de blokkade lijkt de resultaten niet te beïnvloeden [De Oliveira 2004]. Omdat naast het analgetische effect de reductie in opioïdconsumptie ook kan leiden tot een vermindering van bijwerkingen, kan dan ook worden overwogen een PCB reeds in een vroeg stadium van het palliatieve traject uit te voeren, dat wil zeggen zodra behandeling met opioïden wordt overwogen.

Uiteraard dienen hierbij de voordelen tegen de mogelijk ernstige bijwerkingen te worden afgewogen.

Daarnaast kan een PCB, door de relatief eenvoudige uitvoering en de geringe bijwerkingen, worden herhaald als er sprake is van recidief of progressie van de pijn.

2019

Naast de invloed op pijnscores is in de meeste studies en reviews ook de invloed op opioïd-consumptie geanalyseerd (zie tabel 1). De studie van Gao [2014] meldde een significante afname in opioïdgebruik na 3 maanden in de interventiegroep t.o.v. de controlegroep. Johnson [2009] meldde geen opioïd-doseringen. Hoewel er een verschil was in morfineconsumptie ten voordele van de interventie-groep in de studie van Wyse, bereikte dit geen statistische significantie. Zhang [2008] meldde op alle momenten een significante afname van morfine-gebruik.

Alle reviews rapporteerden een significante afname van opioïdconsumptie na 4 en 8 weken, m.u.v. Puli [2009], die geen data gaf omtrent opioïdgebruik.

In een aantal studies werd de kwaliteit van leven gerapporteerd; dit gebeurde op een heterogene manier waardoor een meta-analyse niet mogelijk is. In de studie van Gao [2014] werd kwaliteit van leven gerapporteerd met behulp van het QLQ-EORTC instrument. Hier werd een statistisch significant verschil (p<0,05) tussen de interventie-arm (65,6, SD: 0,4) en controle-arm (51,3, SD: 0,5) gevonden in de globale kwaliteit van leven.

In de studie van Wyse [2011] werd kwaliteit van leven gerapporteerd met behulp van het DDQ-15 instrument. Er werd géén statistisch significant verschil (p-waarde niet gegeven) tussen de interventie-arm en controle-arm gevonden.

Ook in de studie van Zhang [2008] werd geen verschil tussen de interventie- en controlegroep gevonden in diverse QOL scores op enig moment. Wel verbeterden de scores in beide groepen significant t.o.v. baseline.

De bijwerkingen van een plexus coeliacusblokkade zijn meestal gering en voorbijgaand: lokale pijn rond de insteekplaats, diarree en orthostatische hypotensie. De behandeling zou dus herhaald kunnen worden. Een belangrijke complicatie is echter beschadiging van de vaatvoorziening van het ruggenmerg, met als gevolg een dwarslaesie. Er zijn tenminste 16 case reports van al dan niet voorbijgaande paraplegie na plexus coeliacusblokkade bij verschillende technieken. In een serie van 2730 behandelingen tussen 1986 en 1990 werden vier gevallen gemeld [Davies 1993].

Er zijn geen vergelijkende studies naar de effectiviteit van verschillende blokkade-technieken gedaan. Deze technieken zijn de “klassieke” coeliacusblokkade t.h.v. L1, de endoscopische echogeleide coeliacusblokkade vanuit de maag en de blokkade van de nn. splanchnici t.h.v. Th 10, de splanchncusblokkade. In de review van Nagels [2013] lijkt de echogeleide techniek superieur aan de klassieke plexus coeliacusblokkade. De studies hierover zijn echter case series, warin geen vergelijking plaatsvindt met de klassieke techniek. De review van Mercadante [Mercadante 2015] kan op basis van de resultaten van verschillende studies geen voorkeur uitspreken voor een bepaalde techniek. Omtrent de voorkeurstechniek voor een plexus coeliacusblokkade kunnen dan ook (nog) geen aanbevelingen worden gedaan.

Ten opzichte van de richtlijn uit 2008 hebben de nieuw-verschenen studies en reviews geen belangrijke veranderingen in uitkomsten aan het licht gebracht. De werkgroep ziet dan ook geen reden om de aanbevelingen uit 2008 te wijzigen.