Proactieve zorgplanning (PZP)

In de richtlijn proactieve zorgplanning worden meerdere redenen genoemd waarom proactieve zorgplanning (PZP) belangrijk is:

• Het zorgt ervoor dat de zorg beter aansluit bij de wensen en waarden van de patiënt. Daardoor krijgt iemand de juiste zorg op het juiste moment en wordt onnodige of ongewenste behandeling voorkomen.
• PZP draagt bij aan kwaliteit van leven: er wordt meer regie ervaren door patiënten en hun naasten, en de zorg is meer persoonsgericht.
• Het leidt tot betere communicatie en samenwerking tussen patiënt, familie en zorgverleners, wat voorkomt dat beslissingen in crisissituaties ad hoc en zonder overleg genomen worden.
• Ook helpt het bij vermindering van angst en onzekerheid bij patiënten en hun naasten doordat verwachtingen en mogelijkheden tijdig besproken worden.
• Voor zorgverleners geeft het duidelijkheid en houvast bij het nemen van beslissingen, zeker in acute situaties.

De algemene voordelen van proactieve zorgplanning gelden in het bijzonder bij hartfalen, een ziekte met een onvoorspelbaar beloop en acute verslechteringen. Juist daarom is het belangrijk om tijdig wensen en grenzen te bespreken, zodat zorg ook in crisissituaties passend blijft en onnodige belasting wordt voorkomen.

Uitgangsvraag

Wanneer en hoe worden gesprekken gevoerd over proactieve zorgplanning bij patiënten met hartfalen?

Methode: evidence based (GRADE) 

Aanbevelingen

• Ga het gesprek over proactieve zorgplanning (PZP) aan met de patiënt bij de markering van de palliatieve fase. Voer het gesprek over PZP zelf of laat dit gesprek voeren door een andere, bij de zorg betrokken en in proactieve zorgplanning bekwame/deskundige, zorgverlener.
• Betrek de naasten van een patiënt bij een gesprek over PZP.
• Herhaal het gesprek na elke ongeplande opname of duidelijke functionele achteruitgang. 
• Stem de inhoud van een gesprek over PZP af op de wensen en behoeften van patiënt en diens naasten. Onderwerpen die in PZP aan de orde kunnen komen, zijn onder meer:
  • nagaan wat de patiënt weet van zijn ziekte en welke verwachtingen hij heeft omtrent de toekomst met de ziekte;
  • levensbeschouwing en culturele achtergrond;
  • (niet)-behandelafspraken;
  • ziekenhuisopnames;
  • plaats van zorg en sterven;
  • crisissituaties (onder andere refractaire symptomen);
  • wilsverklaring;
  • wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid;
  • levenseindebeslissingen (onder meer vochttoediening, voeding, antibiotica, reanimatie, staken van niet-invasieve beademing, uitzetten van implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD), palliatieve sedatie, euthanasie, orgaandonatie, bewust stoppen met eten en drinken;
  • nazorg.
• Gebruik zo nodig de hartfalen specifieke scenario’s in de gesprekskaart van I-Harp om rehospitalisatie, ICD deactivering en vochtbeperkingen bespreekbaar te maken. 
• Leg afspraken waar mogelijk vast in het formulier uniform vastleggen proactieve zorgplanning en deel deze digitaal met cardioloog, huisarts en thuiszorg. Deel de afspraken met de patiënt (digitaal of op papier). 
• Voor algemene informatie over PZP, inclusief inhoud, timing en uitvoering van gesprekken, wordt verwezen naar de richtlijn Proactieve zorgplanning. Maak zo nodig gebruik van de volgende hulpmiddelen voor zorgverleners en patiënten: 
  • Gesprekskaart Proactieve zorgplanning
  • Samen beslissen: 3 goede vragen

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Leidt proactieve zorgplanning bij patiënten met hartfalen (NYHA-klasse III-IV) tot een betere kwaliteit van leven en/of hogere tevredenheid van de patiënt en de naasten?

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 22 december 2024 is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen 2213 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording module Proactieve zorgplanning. 
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Criteria zoals beschreven in de PICO 
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses of RCT’s 
• Taal: Engels, Nederlands 

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 54 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven vijf systematische reviews [Delmaczynska 2020, Kernick 2018, Nishikawa 2020, Schichtel 2020, Williams 2020] en vijf RCT’s [Cheng 2024, Liu 2023, Malhotra 2020, O’Donnell 2018, Rogers 2017] over. In bijlage Zoekverantwoording module Proactieve zorgplanning is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen. 

Resultaten

Beschrijving van de studies

Het literatuuronderzoek identificeerde 5 systematische reviews: 

• In een Cochrane review zochten Nishikawa et al. naar gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot oktober 2019) die het effect evalueerden van proactieve zorgplanning bij volwassenen met hartfalen [Nishikawa 2020]. Ze includeerden negen studies, waarvan er twee relevant waren voor deze onderzoeksvraag. O’Donnell et al. randomiseerden 50 patiënten die gehospitaliseerd waren met hartfalen en een hoog risico op overlijden hadden naar een palliatieve zorginterventie onder leiding van een sociaal werker of naar gewone zorg [O’Donnell 2018]. De interventie omvatte o.a. een gesprek over gestructureerde zorgdoelen en educatie over proactieve zorgplanning. Kwaliteit van leven werd gemeten met de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Het effect op de tevredenheid van de patiënt, naasten en zorgverleners, kwaliteit van sterven, en heropnames werd niet gerapporteerd. Rogers et al. randomiseerden 150 patiënten die gehospitaliseerd waren met acuut hartfalen en een hoog risico op overlijden hadden naar een palliatieve zorginterventie of naar gewone zorg [Rogers 2017]. De interventie omvatte symptoommanagement o.b.v. behandelalgoritmes, een spirituele evaluatie, eindeleven voorbereiding en zorgdoelen. Het effect op kwaliteit van leven werd gemeten met de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) en de Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Palliative Care (FACIT-Pal) schaal. Ook het aantal hospitalisaties werd gerapporteerd. Het effect op de tevredenheid van de patiënt, naasten en zorgverleners, en kwaliteit van sterven werd niet gerapporteerd. 
• Delmaczynska et al. zochten naar studies (gepubliceerd tot januari 2018) die het effect evalueerden van proactieve zorgplanning bij patiënten die met een LVAD behandeld werden [Delmaczynska 2020]. Ze includeerden één gerandomiseerde studie, maar deze was niet relevant voor deze onderzoeksvraag (omwille van de populatie). 
• Kernick et al. zochten naar studies (gepubliceerd tot maart 2017) die het effect evalueerden van proactieve zorgplanning bij patiënten met hartfalen [Kernick 2018]. Ze includeerden vier gerandomiseerde studies, waarvan er één relevant was voor deze onderzoeksvraag (Rogers 2017, zie hogerop). 
• Schichtel et al. zochten naar gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot juli 2018) die het effect evalueerden van proactieve zorgplanning bij volwassenen met hartfalen [Schichtel 2020]. Ze includeerden veertien studies, waarvan er één relevant was voor deze onderzoeksvraag (Rogers 2017, zie hogerop). 
• Williams et al. zochten naar studies (gepubliceerd tussen 2009 en september 2019) die het effect evalueerden van proactieve zorgplanning bij volwassenen met hartfalen of COPD [Williams 2020]. Ze beperkten zich tot studies uitgevoerd in de Verenigde Staten. Ze includeerden één gerandomiseerde studie, maar deze was niet relevant voor deze onderzoeksvraag. 

De methodologische kwaliteit van deze vijf reviews is wisselend. In drie reviews gebeurde de selectie en dataextractie door minstens twee onafhankelijke reviewers [Kernick 2018, Nishikawa 2020, Schichtel 2020]. Twee reviews gebruikten geen taalrestricties [Kernick 2018, Nishikawa 2020]. In één studie werd geen duidelijke en individuele kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies gerapporteerd [Williams 2020]. 

Aanvullend werden nog drie gerandomiseerde studies gevonden die niet geïncludeerd werden in minstens één van de hogerop beschreven systematische reviews [Cheng 2024, Liu 2023, Malhotra 2020]: 

• Cheng et al. randomiseerden 82 patiënten, ouder dan 20 jaar, die gehospitaliseerd waren voor hartfalen, naar een proactieve zorgplanning interventie of naar routine zorg [Cheng 2024]. De interventie omvatte (1) een motivationele video om de patiënten te stimuleren een dialoog aan te gaan over het eindeleven, (2) een educatieve brochure over proactieve zorgplanning, en (3) een gesprek over de inhoud van de video en de brochure. Na twee weken werd de Life Support Preferences Questionnaire (LSPQ) afgenomen, waarbij onder andere gepeild wordt naar de voorkeuren wat betreft cardiopulmonaire reanimatie. Het effect op de tevredenheid van de patiënt, naasten en zorgverleners, kwaliteit van leven en sterven, en heropnames werd niet gerapporteerd. 
• Liu et al. randomiseerden 116 patiënten met chronisch hartfalen NYHA-klasse III-IV naar een palliatieve zorginterventie of gewone zorg [Liu 2023]. Proactieve zorgplanning was een onderdeel van de palliatieve zorginterventie. Patiënten werden begeleid om relevante zaken schriftelijk vast te leggen wanneer ze nog in een goede staat van bewustzijn waren, inclusief basisinformatie en toekomstige wensen, en werden geholpen bij het ontwikkelen van praktische en haalbare doelen en plannen, waaronder intubatieprocedures, weigering van medicamenteuze behandeling, etc. Tevredenheid van verpleegkundigen werd gemeten op een score van 0-100. Hierbij werd gepeild naar de tevredenheid over de arts-patiënt relatie en communicatie, gezondheidszorgdiensten, ondersteuning bij informatieverwerving, en de continuïteit van en samenwerking tussen medische diensten. Kwaliteit van leven werd gemeten met de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Het effect op de tevredenheid van de patiënt en naasten, kwaliteit van sterven, en heropnames werd niet gerapporteerd. 
• Malhotra et al. randomiseerden 282 gehospitaliseerde patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV naar een proactieve zorgplanning interventie of een controlegroep [Malhotra 2020]. De interventie omvatte (1) het exploreren en documenteren van de voorkeuren voor eindeleven behandelingen, cardiopulmonaire reanimatie en plaats van overlijden, (2) het aanduiden van een wettelijke vertegenwoordiger, (3) het betrekken van de behandelende arts, en (4) het registreren van het PZP-document in de nationale gezondheidsdossiers. Het effect op kwaliteit van leven werd gemeten met de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, ook het respecteren van de voorkeuren voor eindeleven behandelingen (comfortzorg vs. beperkte bijkomende behandeling vs. volledige behandeling), cardiopulmonaire reanimatie en plaats van overlijden werd gerapporteerd. Het effect op de tevredenheid van de patiënt, naasten en zorgverleners, en heropnames werd niet gerapporteerd. 

In totaal werden dus vijf verschillende gerandomiseerde studies geïncludeerd. Alle studies hadden een hoog risico op bias (Tabel 1). In drie studies was er een onduidelijke blindering van toewijzing (allocation concealment) [Liu 2023, Malhotra 2020, Rogers 2017]. In twee studies was er een expliciete blindering van de onderzoekers [Malhotra 2020, O’Donnell 2018]. In vier studies werden niet alle gerandomiseerde patiënten meegenomen in de analyses (dus geen intention-to-treat analyse) [Liu 2023, Malhotra 2020, O’Donnell 2018, Rogers 2017].

Tabel 1. Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s

Effecten

1. Studies over proactieve zorgplanning als onderdeel van een ruimere palliatieve zorginterventie 

Liu et al. rapporteerden een significant effect van een palliatieve zorginterventie (incl. proactieve zorgplanning) op de tevredenheid van de verpleegkundigen (proportie verpleegkundigen met score 90-100 [zeer tevreden] en 70-89 [tevreden]: 94.4% vs. 81.6%, p=0.043) [Liu 2023].  
Liu et al. rapporteerden ook een significant effect op kwaliteit van leven (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), maar de resultaten werden enkel in een grafiek weergegeven [Liu 2023]. Ook Rogers et al. rapporteerden een significant effect op kwaliteit van leven, zowel gemeten met de KCCQ-schaal (gemiddeld verschil na 6 maanden: 9.49, 95%BI 0.94-18.05, p=0.03) als met de FACIT-Pal schaal (gemiddeld verschil na 6 maanden: 11.77, 95%CI 0.84-22.71, p=0.035) [Rogers 2017]. O’Donnell et al. rapporteerden daarentegen geen significant effect van een palliatieve zorginterventie (incl. proactieve zorgplanning) op kwaliteit van leven (KCCQ, verandering t.o.v. baseline na 6 maanden: +11.5 vs. +13.9, p=0.95) [O’Donnell 2018]. 
Rogers et al. rapporteerden geen significant verschil in het aantal hospitalisaties (gemiddeld 2.5 vs. 2.4) [Rogers 2017]. 

2. Studies over proactieve zorgplanning als aparte interventie 

Malhotra et al. rapporteerden geen significant effect van proactieve zorgplanning op kwaliteit van leven (KCCQ, resultaten enkel gerapporteerd in grafiek) [Malhotra 2020]. Ze rapporteerden ook geen significant effect op het respecteren van de voorkeursplaats van overlijden (52% vs. 51%, p=1.00), van de voorkeuren i.v.m. eindeleven behandeling (35% vs. 44%, p=0.47), en van de voorkeuren i.v.m. cardiopulmonaire reanimatie (83% vs. 62%, risicoverschil 21%, p=0.12). Voor deze laatste uitkomst was het relatieve risico (eigen berekening met Review Manager 5.3) wel significant (relatief risico 1.33, 95%BI 1.02-1.73, p=0.04). 
Cheng et al. rapporteerden een significant effect van vroegtijdige zorgplanning op de voorkeuren van patiënten i.v.m. cardiopulmonaire reanimatie (LSPQ score, verandering ten opzichte van baseline: -5.78 vs. -1.05, p<0.001; een lagere score geeft aan dat de patiënt minder geneigd is om medische interventies te gebruiken) [Cheng 2024].

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Als onderdeel van een bredere interventie binnen de palliatieve zorg lijkt proactieve zorgplanning een significant positief effect te hebben op de tevredenheid van verpleegkundigen. Wanneer proactieve zorgplanning als een op zichzelf staande interventie wordt ingezet, blijkt het een significant effect te hebben op het respecteren van de voorkeur van patiënten om niet gereanimeerd te worden. 
Er zijn geen significante effecten gevonden op tevredenheid van patiënten en artsen, het aantal hospitalisaties, noch op het naleven van de voorkeuren van patiënten met betrekking tot de gewenste plaats van overlijden of de behandeling in de laatste levensfase. Daarnaast is het bewijs over het effect van proactieve zorgplanning op de kwaliteit van leven van patiënten tegenstrijdig. 
Er zijn geen bijwerkingen of ongewenste effecten van proactieve zorgplanning gerapporteerd. 

Kwaliteit van bewijs

In totaal werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen in de analyse. De kwaliteit van het bewijs varieerde: twee studies werden beoordeeld als van zeer lage kwaliteit, twee als laag, en één als redelijk. Deze kwaliteitsbeoordeling is voornamelijk naar beneden bijgesteld vanwege een hoog risico op bias, onduidelijkheden rondom de blindering van de toewijzing, en het niet meenemen van alle gerandomiseerde patiënten in de analyse volgens het intention-to-treat-principe. 
In drie van de studies maakte proactieve zorgplanning deel uit van een bredere palliatieve zorginterventie. Dit maakt het trekken van specifieke conclusies over het effect van proactieve zorgplanning als afzonderlijke interventie lastiger. In twee studies werd proactieve zorgplanning onderzocht als een op zichzelf staande interventie. 

Waarden en voorkeuren van patiënten

De dagelijkse praktijk laat zien dat PZP door veel patiënten en hun naasten als waardevol wordt ervaren. Het voeren van PZP-gesprekken kan bijdragen aan het bieden van helderheid en houvast, en het kan gevoelens van onzekerheid of angst verminderen. Tegelijkertijd geldt dat niet iedere patiënt behoefte heeft aan een dergelijk gesprek, of dat het moment waarop het wordt aangeboden niet aansluit bij de persoonlijke situatie of belevingswereld. Belangrijk om na te gaan of een patiënt in een later stadium hier wel behoefte aan heeft. Dit blijven monitoren dus. 
Daarom is het essentieel om per individu in overleg zorgvuldig af te wegen of de patiënt openstaat voor een PZP-gesprek en in hoeverre dit bijdraagt aan passende zorg. PZP vereist maatwerk: de invulling ervan verschilt per patiënt en dient afgestemd te worden op diens wensen, behoeften en timing.

Beschikbare middelen (kosten)

Zorgaanbieders in de medisch-specialistische zorg kunnen specifiek vastleggen wanneer sprake is van PZP. Hierbij zijn de volgende voorwaarden van toepassing: het voeren van PZP-gesprekken, het opstellen van een PZP-plan, delen van het zorgplan met andere zorgverleners en de patiënt. Voor meer informatie over de vergoeding kan de Handreiking OZP Proactieve Zorgplanning MSZ worden geraadpleegd.  
In de eerste lijn is er (nog) geen aparte vergoeding voor PZP-gesprekken. Deze worden uitgevoerd onder het normale consult-tarief.  

Aanvaardbaarheid van de interventie

Zowel de zorgverlener als de patiënt moet tijd investeren om PZP-gesprekken te kunnen voeren. Daarnaast geldt dat er voorbereidings- en verwerkingstijd nodig is zowel voor als na afloop van de gesprekken. Bovendien is de tijdsinvestering afhankelijk van de bereidheid van de patiënt om het PZP-gesprek aan te gaan (zie kopje Waarden en voorkeuren van patiënten). 

Haalbaarheid van de interventie

Tijdsinvestering, vergoedingen en personele capaciteit spelen een rol bij het uitvoeren van PZP. Daarnaast is het afhankelijk van de bereidheid van de patiënt om het PZP-gesprek aan te gaan. Ook de gespreksvaardigheden van zorgverleners spelen een rol. De zorgverleners moeten zelf ook bereid zijn om het gesprek aan te gaan.

Andere overwegingen

Het belang van proactieve zorgplanning ligt in de tijdige start van gesprekken, bij voorkeur vóórdat zich een acute situatie voordoet. Door het markeren van de palliatieve fase - zie module Markering van de palliatieve fase - kan het juiste moment om te starten worden herkend. In die gesprekken is het essentieel om niet alleen de patiënt, maar ook diens naasten te betrekken, omdat zij vaak een belangrijke rol spelen in de besluitvorming en later, wanneer wilsonbekwaamheid optreedt, mede richting geven aan de zorg. 
PZP wordt gezien als een continu en dynamisch proces; daarom moeten gesprekken worden herhaald na elke ongeplande opname of duidelijke functionele achteruitgang, zodat wensen en grenzen steeds actueel blijven.
De inhoud van de gesprekken dient afgestemd te zijn op de waarden, behoeften en culturele achtergrond van de patiënt en diens naasten. Daarbij komen onderwerpen aan bod als ziekte-inzicht, verwachtingen, (niet-)behandelafspraken, mogelijke ziekenhuisopnames, de gewenste plaats van zorg en sterven, omgaan met crisissituaties, wilsverklaringen en levenseindebeslissingen zoals reanimatie, antibiotica of palliatieve sedatie. Voor patiënten met hartfalen is het daarnaast van belang om ziekte-specifieke scenario’s (zie gesprekskaart I-HARP) te bespreken, zoals heropnames, vochtbeperkingen en deactivering van een ICD.

Om de continuïteit van zorg te waarborgen, is het cruciaal dat gemaakte afspraken goed worden vastgelegd in een uniform formulier en gedeeld worden met de betrokken zorgverleners, zoals cardioloog, huisarts en thuiszorg, en tevens beschikbaar zijn voor de patiënt zelf. Het gesprek over proactieve zorgplanning kan worden gevoerd door de centrale zorgverlener of, wanneer passend, door een andere deskundige zorgverlener die betrokken is bij de zorg. 
Ter ondersteuning kunnen hulpmiddelen zoals de gesprekskaart Proactieve Zorgplanning en de methode Samen beslissen: 3 goede vragen worden ingezet.

Aanbeveling

Zet proactieve zorgplanning in bij de markering van de palliatieve fase als de patiënt daarvoor openstaat.

Rationale - Mening van de werkgroep

De werkgroep beveelt het inzetten van PZP aan bij de markering van de palliatieve fase, mits de patiënt hiervoor openstaat. Deze aanbeveling is gebaseerd op een zorgvuldige afweging van de gewenste en ongewenste effecten, waarbij PZP positieve uitkomsten laat zien in
tevredenheid van verpleegkundigen en het respecteren van niet-reanimeervoorkeuren, zonder dat er nadelige effecten zijn gerapporteerd. Hoewel het bewijs over andere uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en plaats van overlijden, beperkt en van wisselende kwaliteit is, ervaren veel patiënten en naasten PZP als waardevol en geruststellend. Tegelijkertijd vereist de inzet van PZP maatwerk, tijd en bereidheid van zowel patiënt als zorgverlener, waarbij haalbaarheid afhankelijk is van beschikbare middelen, vergoedingen en gespreksvaardigheden. Ondanks deze variabelen acht de werkgroep PZP passend binnen persoonsgerichte palliatieve zorg wanneer zorgvuldig afgestemd op de individuele situatie.

Cheng, H.C., et al., Advance Care Planning Affects End-of-Life Treatment Preferences Among Patients With Heart Failure: A Randomized Controlled Trial. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 2024. 26(1): p. E13-E19. 
 
Delmaczynska, E. and R. Newham, To explore the prevalence and outcomes of advance care planning for patients with left ventricular assist devices: A review. Journal of Clinical Nursing, 2019. 28(9-10): p. 1365-1379. 
 
Kernick, L.A., et al., Does advance care planning in addition to usual care reduce hospitalisation for patients with advanced heart failure: A systematic review and narrative synthesis. Palliative Medicine, 2018. 32(10): p. 1539-1551. 
 
Liu, Y., et al., The impact of palliative care on the physical and mental status and quality of life of patients with chronic heart failure: A randomized controlled trial. Medicine, 2023. 102(50): p. e36607. 
 
Malhotra, C., et al., Impact of a Formal Advance Care Planning Program on End-of-Life Care for Patients With Heart Failure: Results From a Randomized Controlled Trial. Journal of Cardiac Failure, 2020. 26(7): p. 594-598. 
 
Nishikawa, Y., et al., Advance care planning for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. 2020(2). 
 
O'Donnell, A.E., et al., Social worker-aided palliative care intervention in high-risk patients with heart failure (SWAP-HF). A pilot randomized clinical trial. JAMA Cardiology, 2018. 3(6): p. 516-519. 
 
Rogers, J.G., et al., Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology, 2017. 70(3): p. 331-341. 
 
Schichtel, M., et al., The Effect of Advance Care Planning on Heart Failure: a Systematic Review and Meta-analysis. Journal of General Internal Medicine, 2020. 35(3): p. 874-884. 
 
Williams, M.T., et al., Advance Care Planning in Chronically Ill Persons Diagnosed With Heart Failure or Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Integrative Review. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 2020. 37(11): p. 950-956.