annuleren
Download hele richtlijn

Parenterale medicatie in extramurale setting: Lisdiuretica

  • Vastgesteld: 09-03-2026
  • Regiehouder: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)

Uitgangsvragen

  1. Wanneer en hoe wordt parenterale toediening van lisdiuretica buiten het ziekenhuis voortgezet bij patiënten met hartfalen in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden? 
  2. Wanneer en hoe wordt parenterale toediening van lisdiuretica buiten het ziekenhuis ingezet bij patiënten met hartfalen in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden? 

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

  • Stem met de huisarts af of het mogelijk is om de door de cardioloog gestarte parenterale medicatie voort te zetten in de thuissituatie. Er moet ten alle tijde mogelijkheid zijn tot overleg met de cardioloog.
  • Als er een indicatie is voor parenterale toediening van lisdiuretica in de extramurale setting, kies dan voor subcutane toediening van furosemide, tenzij de patiënt een centrale lijn heeft (PICC-lijn, Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem of subclaviakatheter) die in de extramurale setting te gebruiken is.
    Het gebruik van bumetanide voor subcutane toediening wordt afgeraden. 
  • Overweeg onder de volgende voorwaarden het voortzetten van in het ziekenhuis gestarte continue parenterale toediening van lisdiuretica bij patiënten met hartfalen in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden, als ze worden overgeplaatst naar huis, verpleeghuis of hospice:
    • De patiënt is therapieresistent voor orale diuretica, maar reageert goed op parenteraal toegediende diuretica. 
    • Er is sprake van eindstadium hartfalen met een levensverwachting <4 weken.
    • De voor- en nadelen van chronisch parenterale thuisbehandeling met lisdiuretica in het licht van het naderend levenseinde zijn besproken met patiënt, familie en behandelteam. Patiënt is op de hoogte dat geen herstel meer optreedt, er sprake is van eindstadium hartfalen en er bij voorkeur geen ziekenhuisopnamen meer plaatsvinden en dat parenterale toediening van lis-diuretica de mogelijkheid geeft meer comfort te bieden om thuis te kunnen overlijden. De patiënt is gemotiveerd en heeft toestemming gegeven.
    • Voldoende zelfredzaamheid of mantelzorg. 
    • Voldoende (technische) bekwaamheid bij het personeel in de extramurale setting, voldoende bekwaamheid en inzetbaarheid van thuiszorg personeel (indien pt naar huis gaat).
  • Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
    • het staken van parenteraal toegediende diuretica (die niet bijdraagt aan comfort)
    • het starten van symptoomgerichte behandeling
  • In het ziekenhuis gestarte continue intraveneuze behandeling met furosemide wordt 1:1 omgezet naar furosemide subcutaan, tenzij de patiënt een centrale lijn heeft (PICC-lijn, Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem of subclaviakatheter) die in de extramurale setting te gebruiken is.
  • In het ziekenhuis gestarte continue intraveneuze behandeling met bumetanide wordt omgezet naar furosemide subcutaan (1 mg bumetanide i.v. = 40 mg furosemide subcutaan), tenzij de patiënt een centrale lijn heeft (PICC-lijn, Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem of subclaviakatheter) die in de extramurale setting te gebruiken is.
  • I.g.v. furosemide subcutaan kan maximaal 4 ml/uur worden toegediend (bij ampullen van 10 mg/ml komt dit overeen met een maximale dosis van 40 mg/uur subcutaan).
  • Wanneer er een indicatie is voor (voortzetten van) bolusinjecties van lisdiuretica in de extramurale setting, wordt gekozen voor furosemide 40 mg subcutaan Hogere doseringen furosemide kunnen niet als subcutane bolus worden gegeven vanwege een te groot volume.

Intraveneuze toediening van lisdiuretica zoals furosemide of bumetanide vormt de hoeksteen van de behandeling van acute verslechtering van hartfalen [McDonagh 2021]. Er is geen verschil tussen intermitterende (bolus) of continue toediening van furosemide m.b.t. effectiviteit, gewichtsreductie, sterfte, opnameduur, heropname, nierinsufficiëntie of andere nadelige bijwerkingen [Rasoul 2024]. 
In de extramurale setting is er een sterke voorkeur voor subcutane boven intraveneuze toediening van medicatie, tenzij de patiënt een centrale lijn heeft (PICC-lijn, Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem of subclaviakatheter) die in de extramurale setting te gebruiken is. 
Furosemide kan ook subcutaan worden toegediend [Birch 2023, Brown 2025, Cheickhali 2025, York Teaching Hospital 2019, Omanska 2025, Sandquist 2024, Sica2018, Widiarti 2024, Zaharias 2011]. De dosering kan 1:1 worden omgezet van oraal of intraveneus naar subcutaan. Lokale irritatie (huidreactie en/of pijn) treedt op bij ca. 25% van de patiënten, maar is meestal mild [Birch 2023, Hernandez 2019, Zacharias 2011]. Er is een gebufferd (pH neutraal) furosemidepreparaat beschikbaar voor subcutane toediening dat tot gelijkwaardige diurese leidt in vergelijking met intraveneuze toediening en veel minder vaak aanleiding geven tot lokale irritatie [Omanska 2025, Sandquist 2024, Sica 2018]. Dit preparaat is in Nederland echter niet verkrijgbaar. Desondanks heeft de werkgroep geoordeeld dat de bijwerkingen dusdanig gering zijn, dat de in Nederland beschikbare furosemide oplossing veilig te gebruiken is voor subcutane toediening. Subcutaan kan maximaal 4 ml/uur worden toegediend. Bij furosemide (ampullen van 10 mg/ml) komt dit overeen met een maximale dosis van 40 mg/uur subcutaan.
Subcutane toediening van furosemide is goed uitvoerbaar in de extramurale setting.
Er zijn geen data over subcutane toediening van bumetanide. Het is wel geregistreerd voor intramusculaire toediening. Voor vrijwel alle medicatie geldt dat, wanneer deze intramusculair kunnen worden toegediend, subcutane toediening ook mogelijk is. Hoewel het mogelijk is, beveelt de werkgroep bumetanide in principe niet aan voor subcutane toediening, vanwege gebrek aan wetenschappelijke literatuur. 
Er zijn geen evidence-based klinische richtlijnen voor het omzetten van orale naar parenterale toediening, het voortzetten van intramuraal gestarte parenterale toediening van lisdiuretica buiten het ziekenhuis bij de behandeling van eindstadium hartfalen of het starten van furosemide subcutaan buiten het ziekenhuis. De huidige aanbevelingen zijn consensus-based na bestudering van relevante literatuur.

Voortzetten van continue parenterale toediening van lisdiuretica in de extramurale setting

De situatie kan zich voordoen bij patiënten met een korte levensverwachting dat bij een opname in het ziekenhuis lisdiuretica intraveneus zijn gestart, omdat orale toediening niet meer effectief is of slecht wordt verdragen. Bij overplaatsing naar huis, verpleeghuis of hospice kan het wenselijk zijn om lisdiuretica te continueren in de extramurale setting. Het doel van parenterale toediening van lisdiuretica buiten het ziekenhuis is om de klachten van het hartfalen zo goed mogelijk te verlichten, zodat (her)opname niet meer noodzakelijk is en de patiënt thuis kan overlijden [Krauter 2025]. Parenterale toediening van lisdiuretica buiten het ziekenhuis kan slechts bij een kleine selecte groep patiënten worden toegepast en bij voorkeur in overleg met cardiologen en het hartfalenteam om de haalbaarheid ervan mee te beoordelen. De voor- en nadelen van chronisch parenterale extramurale behandeling met lisdiuretica in het licht van het naderend levenseinde moeten met patiënt, familie en behandelteam vooraf worden afgewogen en besproken. 
Voorwaarden zijn:

  • De patiënt is therapieresistent voor orale diuretica, maar reageert goed op parenteraal toegediende diuretica. 
  • Er is sprake van eindstadium hartfalen met een levensverwachting <4 weken zo nodig in overleg met cardiologen en/of hartfalenverpleegkundigen. 
  • Patiënt is op de hoogte dat geen herstel meer optreedt, er sprake is van eindstadium hartfalen en er bij voorkeur geen ziekenhuisopnamen meer plaatsvinden en dat parenterale toediening van lis-diuretica de mogelijkheid geeft meer comfort te bieden en om thuis te overlijden. De patiënt is gemotiveerd en heeft toestemming gegeven
  • Voldoende zelfredzaamheid of mantelzorg. 
  • Voldoende (technische) bekwaamheid bij het personeel in de extramurale setting, voldoende bekwaamheid en inzetbaarheid van thuiszorg personeel (indien pt naar huis gaat).
  • Overweeg staken van parenteraal toegediende diuretica in de stervensfase en het starten of intensiveren van symptoombestrijding m.b.v. morfine en/of midazolam toediening i.g.v. refractaire symptomen.

In de meeste gevallen zal in deze situatie gekozen worden voor continue subcutane toediening van furosemide. Onderzoek en ervaring laat zien dat furosemide subcutaan even effectief is als furosemide i.v. en dat subcutane toediening van furosemide in de thuissituatie goed uitvoerbaar is [Birch 2023, Brown 2025, Cheickhali 2025, York Teaching Hospital 2019, Omanska 2025, Sandquist 2024, Sica2018, Widiarti 2024, Zaharias 2011]. Furosemide wordt niet subcutaan toegediend in gebieden van oedeem als infusieplaats vanwege de mogelijke verminderde absorptie. Furosemide kan 1:1 worden omgezet naar furosemide subcutaan De toedieningsplaats wordt regelmatig gecontroleerd op roodheid, zwelling en pijnlijkheid. 
Wanneer de patiënt intramuraal wordt behandeld met continue intraveneuze infusie met bumetanide wordt dit omgezet naar furosemide subcutaan (1 mg bumetanide = 40 mg furosemide).
In de stervensfase richt medicamenteuze behandeling zich hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van klachten. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam (in geval van een refractaire symptomen ter verlichting van klachten) (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Bolusinjecties met diuretica in de extramurale setting

Bolusinjecties met diuretica kunnen in de extramurale setting worden voortgezet of (meestal bij een astma cardiale) gestart. Er wordt in principe gekozen voor furosemide subcutaan. De maximale dosis is dan 40 mg subcutaan per keer. Hogere doseringen kunnen niet worden gegeven vanwege een te groot volume.

Birch F, Boam E, Parsons S, Ghosh J, Johnson MJ. Subcutaneous furosemide in advanced heart failure: service improvement project. BMJ Support Palliat Care. 2023;13(1):112-116. doi:10.1136/bmjspcare-2020-002803.

Brown A, Westley K, Robson J, et al. Furosemide in end-stage heart failure: community subcutaneous infusions. BMJ Support Palliat Care. 2022;12(e6):e763-e766. doi:10.1136/bmjspcare-2019-002158

Cheikhali R, Kalish C, Maksymiuk V, et al. Subcutaneous Furosemide: A Novel to Euvolemia. Cardiol Rev. 2025;33(5):461-465. doi:10.1097/CRD.0000000000000689

Hernandez A, Braunwald E. Subcutaneous Furosemide in Acute Decompensated Heart Failure Pilot (SUBQ-Pilot). National Library of Medicine. 2019; NCT02877095. 

Krauter MB, McGilton KS, Patel SS, Harkness K, Colella TJF. Home intravenous diuretic administration for heart failure management: A scoping review. PLoS One. 2025 Jan 17;20(1):e0316851. doi: 10.1371/journal.pone.0316851. PMID: 39823449; PMCID: PMC11741602. 

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670. PMID: 34447992.  

Osmanska J, Petrie MC, Docherty KF, Lee MMY, McMurray JJV, Campbell RT. Subcutaneous furosemide in heart failure: a systematic review. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Feb 8;11(1):94-104. doi: 10.1093/ehjcvp/pvae083. PMID: 39520561; PMCID: PMC11805693. 

Rasoul D, Zhang J, Farnell E, Tsangarides AA, Chong SC, Fernando R, Zhou C, Ihsan M, Ahmed S, Lwin TS, Bateman J, Hill RA, Lip GY, Sankaranarayanan R. Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics for acute heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2024 May 22;5(5):CD014811. doi: 10.1002/14651858.CD014811.pub2. PMID: 38775253; PMCID: PMC11110107. 

Sandquist K, Nawarskas J, Garcia ME. A Novel Subcutaneous Furosemide Formulation for Outpatient Management of Heart Failure. Cardiol Rev. Published online April 8, 2024. doi:10.1097/CRD.0000000000000576.

Sica DA, Muntendam P, Myers RL, Ter Maaten JM, Sale ME, de Boer RA, Pitt B. Subcutaneous Furosemide in Heart Failure: Pharmacokinetic Characteristics of a Newly Buffered Solution. JACC Basic Transl Sci. 2018 Feb 7;3(1):25-34. Domenic A Sica, Pieter Muntendam, Rene L Myers, Jozine M Ter Maaten, Mark E Sale, Rudolf A de Boer, Bertram Pitt. Subcutaneous Furosemide in Heart Failure: Pharmacokinetic Characteristics of a Newly Buffered Solution. JACC Basic Transl Sci. 2018 Feb 7;3(1):25-34.  

Widiarti W, Saputra PBT, Ariyanto MV, et al. The Role of Subcutaneous Furosemide in Heart Failure Management: A Systematic Review. Curr Cardiol Rep. 2024;26(11):1285-1296. doi:10.1007/s11886-024-02124-4.

York Teaching Hospital. Guideline for the administration of subcutaneous Furosemide in the Community Setting, 2019. https://www.northyorkshireandyorkformulary.nhs.uk/docs/BNF/02/Guidelines%20for%20subcutaneous%20Furosemide%20in%20the%20community.pdf

Zacharias H, Raw J, Nunn A, Parsons S, Johnson M. Is there a role for subcutaneous furosemide in the community and hospice management of end-stage heart failure? Palliative Med. 2011 Sep;25(6):658-63.