Medicamenteuze behandeling

Uitgangsvraag

Wat wordt aanbevolen ten aanzien van (het staken van) de medicamenteuze behandeling bij patienten met hartfalen in de laatste levensfase (gedefinieerd als de veronderstelde laatste 4 weken voor overlijden)?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Continueer medicamenten die symptomen van hartfalen verminderen zo lang als mogelijk of wenselijk. 
• Beoordeel bij patiënten met hartfalen in de laatste levensfase (gedefinieerd als de veronderstelde laatste 4 weken voor overlijden) tijdig en regelmatig  of de voordelen van medicatie opwegen tegen de nadelige effecten. Het reduceren of staken van medicatie kan in dat kader wenselijk zijn. Klinische beoordeling moet hierbij prevaleren boven handelen o.b.v. laboratoriumonderzoek.
• Overweeg bij patiënten met hartfalen in de palliatieve fase om preventieve medicamenten met lange termijneffecten (zoals bijvoorbeeld statines) af te bouwen of zelfs te staken.
• Bespreek dat het reduceren of staken van hartfalen medicatie gepaard kan gaan met toename van klachten van hartfalen.
• Bespreek eventuele aanpassingen in de dosering met de patiënt en neem een gezamenlijk besluit over het aanpassen ervan.
• Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
  • het staken van alle hartfalenmedicatie (die niet bijdraagt aan comfort)
  • het starten van symptoomgerichte behandeling
    • bij dyspneu/pijn: overweeg morfine
    • bij refractaire symptomen: overweeg palliatieve sedatie met midazolam (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze en volgende modules te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Wat is het effect van staken van de volgende medicatie op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III-IV in de fase voor het overlijden?

• Diurectica (eplerenone, spironolacton, furosemide, bumetanide, hydrochlorothiazide, SGLT2-remmers [empagliflozine, dapagliflozine]) 
• Beta-blokkers (metoprolol, carvedilol, nebivolol en bisoprolol) 
• ACE-remmers, angiotensine receptor antagonisten of angiotensin receptor/neprilysin inhibitor (ARNI's (Entresto ®)]  
• Antistolling (thrombocytenaggregatieaggregatieremmers [acetylsalicyslzuur, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor], vitamin K-antagonisten [fenprocoumon, acenocoumarol], directe orale anti-coagulantia [dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban]) 
• Inotropica (dobutamine, dopamine, fosfodi-esterase-3-remmers [enoximone, milrinone])

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 24 december 2024 is in de databases OVID Medline, Embase en de Cochrane Library vanaf 2016 gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen 5085 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording module Medicamenteuze behandeling.
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• Bovengenoemde PICO-criteria
• Studietype: systematische reviews, meta-analyses, RCT's en vergelijkende observationele studies (abstracts werden uitgesloten)
• Studies gepubliceerd in het Engels of Nederlands

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 48 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven twee systematische reviews over [Kornholt 2022, Reeve 2020]. Er werden geen primaire studies gevonden. In bijlage Zoekverantwoording module Medicamenteuze behandeling is een volledig overzicht opgenomen van de 46 artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Resultaten

Beschrijving van de studies

Het literatuuronderzoek identificeerde 2 systematische reviews:

• In een Cochrane review zochten Reeve et al. naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van het stoppen van antihypertensieve medicatie bij volwassenen ouder dan 50 jaar [Reeve 2020]. Ze includeerden 6 studies, maar geen enkele was relevant voor deze onderzoeksvraag. De review was van zeer goede methodologische kwaliteit, het volledige reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers.
• Kornholt et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van het stoppen van medicatie (maximaal 1 type medicatie) bij volwassenen ouder dan 65 jaar [Kornholt 2022]. Ze includeerden 40 studies, waarvan twee studies bij patiënten met hartfalen, maar geen enkele studie werd uitgevoerd in een palliatieve of eindeleven context. De review was van behoorlijke kwaliteit. De selectie en kwaliteitsbeoordeling gebeurde door onafhankelijke reviewers, voor de data-extractie was dit onduidelijk. Het literatuuronderzoek was beperkt tot Engelstalige studies.

Aanvullend werd geen enkele relevante vergelijkende studie gevonden.

Patiënten met hartfalen zijn vaak ouder (>80 jaar) en comorbiditeit, kwetsbaarheid en polyfarmacie zijn eerder regel dan uitzondering. Vaak zijn meerdere specialisten betrokken die ieder hun ‘eigen’ ziekte behandelen. Gecombineerd met een veranderde farmacokinetiek bij hartfalen (o.a. door nierfunctiefunctiestoornissen en gewichtsverlies) is er een groter risico op bijwerkingen en interacties tussen de verschillende medicamenten. De levensverwachting van patiënten met hartfalen is moeilijk voorspelbaar. Juist in de palliatieve fase is het belangrijk om tijdig en regelmatig te beoordelen en te bespreken of de voordelen van de huidige medicatie opwegen tegen de mogelijke nadelen. Hierbij worden toekomstverwachtingen, bijwerkingen, wensen van de patiënt en naasten in de overwegingen meegenomen.

Het literatuuronderzoek geeft geen duidelijke conclusie ten aanzien van het effect van het reduceren of staken van medicatie in de veronderstelde laatste 4 weken voor overlijden. Desondanks is het aannemelijk volgens de werkgroep dat het reduceren of staken van hartfalenmedicatie kan leiden tot toename van klachten en versneld overlijden [Duong, 2025]. Daarom wordt in het algemeen de medicatie zo lang mogelijk voortgezet, tenzij na gezamenlijke besluitvorming of op uitdrukkelijke wens van de patiënt, medicatie vroegtijdig gestaakt wordt vanwege ernstige en onbehandelbare bijwerkingen of om het lijden of stervensproces niet (onnodig) te verlengen.
Daarnaast moet overwogen worden om preventieve medicamenten met lange termijneffecten (zoals bijvoorbeeld statines) af te bouwen of zelfs te staken. Zorgvuldige titratie van medicatie op geleide van hartfalensymptomen, bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten is wenselijk. In de palliatieve fase moet zorgvuldig en herhaaldelijk worden afgewogen of doorgaan met medicatie en het blijven doen van controles opwegen tegen de nadelen (onnodige belasting, zoals laboratoriumcontroles, dagelijks wegen, bloeddrukmetingen, etc.) ervan [Ghashghaei 2016, Cruz-Jentoft 2012, Hill 2020]. 
Vanwege de mogelijkheid van toename van klachten of van versneld overlijden, moeten eventuele aanpassingen in de dosering of staken van medicatie vooraf met de patiënt worden besproken en in gezamenlijk besluitvorming worden genomen. 
Medicamenteuze behandeling richt zich in de stervensfase hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van klachten. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam (in geval van een refractaire symptomen ter verlichting van klachten) (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

In de volgende (sub)modules worden verschillende afkappunten in het laboratoriumonderzoek gegeven als mogelijke redenen om medicatie te verlagen of te staken. De werkgroep benadrukt dat in de palliatieve fase klinische beoordeling moet prevaleren boven handelen o.b.v. laboratoriumonderzoek (mede gezien de extra belasting en haalbaarheid in de extramurale setting). De genoemde afkappunten zijn overgenomen uit de ESC-richtlijn en vaak afgeleid van klinische gerandomiseerde trials, die de effectiviteit en veiligheid van deze medicamenten hebben onderzocht. Deze trials zijn niet representatief voor patiënten met hartfalen in de palliatieve fase. De afkappunten in deze richtlijn worden dan ook alleen geboden om handvatten te bieden wanneer reductie of staken van medicatie kan worden overwogen, zonder leidend daarin te zijn.

Cruz-Jentoft AJ, Boland B, Rexach L. Drug therapy optimization at the end of life. Drugs Aging. 2012 Jun 1;29(6):511-21. doi: 10.2165/11631740-000000000-00000. PMID: 22642784.

Duong MH, Gnjidic D, McLachlan AJ, Redston MR, Goyal P, Mathieson S, Hilmer SN. The effect of down-titration and discontinuation of heart failure pharmacotherapy in older people: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2025 Jan;91(1):23-37. doi: 10.1111/bcp.16223. Epub 2024 Sep 16. PMID: 39285726; PMCID: PMC11671334. 

Ghashghaei R, Yousefzai R, Adler E. Palliative Care in Heart Failure. Prog Cardiovasc Dis. 2016 Jan-Feb;58(4):455-60. doi: 10.1016/j.pcad.2016.01.002. Epub 2016 Jan 7. PMID: 26773596

Hill L, Prager Geller T, Baruah R, Beattie JM, Boyne J, de Stoutz N, Di Stolfo G, Lambrinou E, Skibelund AK, Uchmanowicz I, Rutten FH, Čelutkienė J, Piepoli MF, Jankowska EA, Chioncel O, Ben Gal T, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJS, Strömberg A, Jaarsma T. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail. 2020 Dec;22(12):2327-2339. doi: 10.1002/ejhf.1994. Epub 2020 Oct 4. PMID: 32892431.

Kornholt, J., et al., Scoping Review of Randomized Trials With Discontinuation of Medicines in Older Adults. Journal of the American Medical Directors Association, 2022. 23(12): p. 1926.e11-1926.e35.

Reeve, E., et al., Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. 2020(6).