annuleren
Download hele richtlijn

Reduceren of staken van medicatie: MRA’s

  • Vastgesteld: 09-03-2026
  • Regiehouder: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)

Uitgangsvragen

  1. Wanneer en hoe worden MRA's gestaakt bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?
  2. Wanneer en hoe wordt de dosering van MRA' s aangepast bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?

Methoden: evidence-based (vraag 1), consensus-based (vraag 2)

Aanbevelingen

  • Continueer MRA’ s (eplerenon en spironolacton) zo lang mogelijk bij patiënten met HFrEF in de maximaal verdraagbare dosering met een maximum van 1 maal daags 50mg.
  • Controleer het effect van MRA’s regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen en eventuele bijwerkingen. Laboratoriumonderzoek en bloeddruk kunnen hierbij ondersteunen (indien beschikbaar).
  • Bespreek eventuele aanpassingen in de dosering van MRA's en neem een gezamenlijk besluit met de patiënt.
  • Overweeg dosisreductie van MRA’s in geval van: 
    • Hyperkaliëmie (³5.0 mmol/L).
    • Nierinsufficiëntie (kreatinine >221 μmol/l of eGFR <30 mL/min/1,73m2).
    • Hoge symptoomlast van ervaren bijwerkingen.
  • Overweeg het staken van MRA’s in geval van:
    • Hyperkaliëmie (>5,5 mmol/l) en/of
    • Nierinsufficiëntie (kreatinine-stijging >100% of >310 μmol/l of eGFR < 20 ml/min/1,73 m².
  • Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
    • het staken van alle MRA’s en overige medicatie (die niet bijdraagt aan comfort)
    • het starten van symptoomgerichte behandeling

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Bij het literatuuronderzoek werden geen vergelijkende studies gevonden over het effect van staken van MRA’s op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste levensfase (gedefinieerd als de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden). De overwegingen en aanbevelingen over het reduceren of staken van MRA's volgen grotendeels uit de ESC-richtlijn voor hartfalen [McDonagh 2021 en 2023]. Het gebruik van MRA’s in de palliatieve fase is in essentie gelijk aan de niet-palliatieve fase.

Bewijs uit verschillende gerandomiseerde studies laat zien dat MRA’s cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopnames verminderen en een positief effect hebben op de kwaliteit van leven bij patiënten met HFrEF. In de ESC-richtlijn wordt het gebruik voor deze groep dan ook aanbevolen als één van de standaard medicamenteuze opties (klasse 1A) [McDonagh 2021]. Het wordt aanbevolen de MRA’s spironolacton of eplerenon op te titreren tot de maximaal verdraagbare dosering tot maximaal 1 maal daags 50mg. In zeldzame gevallen kan de patiënt reeds hogere dosis hebben en kan dit gecontinueerd worden. 
Gezien het positieve effect op kwaliteit van leven wordt het gebruik zo lang als mogelijk of wenselijk binnen de hierboven geformuleerde criteria aanbevolen bij patiënten met HFrEF. MRA's kunnen bij sommige patiënten (<10%) leiden tot een verhoogd serum kalium en toename van nierfunctiestoornissen. Er is bovendien geen ondersteunend bewijs voor een positief effect van MRA’s bij een eGFR <30 ml/min. [Beldhuis 2022]. Dosisreductie van MRA's wordt daarom geadviseerd bij milde hyperkaliëmie (5,0-5,5 mmol/L) en nierinsufficiëntie (kreatinine >221 μmol/l of eGFR <30 mL/min/1,73m²). Overweeg MRA's geheel te staken bij een serum kalium >5,5 mmol/L, ernstige nierinsufficiëntie (kreatinine-stijging >100% of >310 μmol/l of eGFR < 20 ml/min/1,73 m²) of wanneer de stervensfase is aangebroken. Ook hinderlijke bijwerkingen (diarree, hoofdpijn, gynaecomastie, misselijkheid, braken, verminderd libido) kunnen aanleiding zijn de dosering aan te passen of MRA’s te staken.
Let ook op interactie met andere middelen die hyperkaliëmie kunnen versterken en waarvoor dosis aanpassing nodig kan zijn, zoals lisdiuretica, ACE-remmers/ARB’s/ARNI's, NSAIDs, voedingsmiddelen of sterke CYP3A4 inhibitoren (ketoconazol, itraconazol claritromycine en ritonavir). 
Gezien de positieve resultaten van een recente gerandomiseerde studie met finerenone (c.q. een andere MRA) bij patiënten met HFmrEF en HFpEF [Solomon 2024] is het mogelijk dat bij de nieuwe ESC-richtlijnen voor hartfalen (te verwachten in 2026) de aanbeveling voor MRA’s zal worden uitgebreid naar HFmrEF en HFpEF. De werkgroep heeft nu gekozen hier geen advies over te geven.

Zorgvuldig en herhaaldelijk moet in de laatste levensfase worden afgewogen of doorgaan met medicatie en het blijven doen van controles opwegen tegen de nadelen ervan. MRA’s kunnen gestaakt worden wanneer de stervensfase aanbreekt met een verwachtte levensverwachting van dagen tot weken. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam ter verlichting van refractaire symptomen (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Beldhuis et al. Evidence-based-medical-therapy-in-patients-with-heart-failure-with-reduced-ejection-fraction-and-chronic kidney disease. Circulation 2022. 

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, 

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Skibelund AK; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2024 Jan;26(1):5-17. doi: 10.1002/ejhf.3024. Epub 2024 Jan 3. PMID: 38169072

McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670. PMID: 34447992. 

Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, Desai AS, Henderson AD, Lam CSP, Pitt B, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Abidin IZ, Alcocer-Gamba MA, Atherton JJ, Bauersachs J, Chang-Sheng M, Chiang CE, Chioncel O, Chopra V, Comin-Colet J, Filippatos G, Fonseca C, Gajos G, Goland S, Goncalvesova E, Kang S, Katova T, Kosiborod MN, Latkovskis G, Lee AP, Linssen GCM, Llamas-Esperón G, Mareev V, Martinez FA, Melenovský V, Merkely B, Nodari S, Petrie MC, Saldarriaga CI, Saraiva JFK, Sato N, Schou M, Sharma K, Troughton R, Udell JA, Ukkonen H, Vardeny O, Verma S, von Lewinski D, Voronkov L, Yilmaz MB, Zieroth S, Lay-Flurrie J, van Gameren I, Amarante F, Kolkhof P, Viswanathan P; FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Oct 24;391(16):1475-1485. doi: 10.1056/NEJMoa2407107. Epub 2024 Sep 1. PMID: 39225278.