Reduceren of staken van medicatie: SGLT2-remmers

Uitgangsvragen

1. Wanneer en hoe worden SGLT2-remmers (empagliflozine of dapagliflozine) gestaakt bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?
2. Wanneer en hoe wordt de dosering van SGLT2-remmers (empagliflozine of dapagliflozine) aangepast bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?

Methoden: evidence-based (vraag 1), consensus-based (vraag 2)

Aanbevelingen

• Continueer SGLT2-remmers (empagliflozine of dapagliflozine) zo lang mogelijk bij patiënten met elke vorm van hartfalen.
• Controleer het effect van SGLT2-remmers regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen en eventuele bijwerkingen. Laboratoriumonderzoek en bloeddruk kunnen daarbij ondersteunen (indien beschikbaar).
• Overweeg het staken van SGLT2-remmers in geval van: 
  • Tekenen van dehydratie. 
  • Hoge symptoomlast van ervaren bijwerkingen. 
  • Overweeg SGLT2-remmers te staken bij anorexie en/of cachexie.
• Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
  • het staken van alle SGLT2-remmers en overige medicatie (die niet bijdragen aan comfort)
  • het starten van symptoomgerichte behandeling
    • bij dyspneu/pijn: overweeg morfine
    • bij refractaire symptomen: overweeg palliatieve sedatie met midazolam (zie richtlijn Palliatieve sedatie).
       

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Bij het literatuuronderzoek werden geen vergelijkende studies gevonden over het effect van staken van SGLT2-remmers op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste levensfase (gedefinieerd als de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden). De overwegingen en aanbevelingen over het reduceren of staken van SGLT2-remmers volgen grotendeels uit de ESC-richtlijn voor hartfalen [McDonagh 2021 en 2023].  
Bewijs uit verschillende gerandomiseerde studies laat zien dat SGLT2-remmers (empagliflozine of dapagliflozine) cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopnames verminderen en een positief effect hebben op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen. In de ESC-richtlijn wordt het gebruik dan ook aanbevolen als één van de standaard medicamenteuze opties [McDonagh 2021]. Voor hartfalen is er maar 1 geregistreerde dosering beschikbaar (1 maal daags 10 mg). De belangrijkste criteria om staken te overwegen uit de ESC-richtlijn zijn overgenomen in de aanbevelingen van deze richtlijn. Het gebruik van SGLT2-remmers in de palliatieve fase is in essentie gelijk aan de niet-palliatieve fase.
Gezien het positieve effect op kwaliteit van leven wordt het gebruik zo lang als mogelijk binnen de hierboven geformuleerde criteria aanbevolen. Uit recent onderzoek blijkt dat SGLT2-remmers blijvend effectief zijn met kans op snelle klinische achteruitgang na stopzetting [Packer 2023]. 
Zorgvuldig en herhaaldelijk moet in de laatste levensfase worden afgewogen of doorgaan met medicatie en het blijven doen van controles opwegen tegen de nadelen ervan.
SGLT2-remmers versterken de diurese, vooral in combinatie met diuretica en ARNI’s, Dit kan leiden tot dehydratie, hypotensie en (prerenale) nierfunctiestoornissen, vooral bij oudere kwetsbare patiënten. Hinderlijke bijwerkingen (hypoglykemieën, vooral in combinatie met andere antidiabetica, vulvovaginitis, genitale infecties, urineweginfectie, schimmelinfecties, droge mond, dorst, obstipatie, keto-acidose en dehydratie) kunnen aanleiding zijn de SGTL2-remmers (tijdelijk) te staken. Hoewel bacteriële urineweginfecties bij patiënten met hartfalen voorkomen is een causaal verband met SGT2-remmers niet aangetoond en wegen gezondheidsvoordelen van SGLT2-remmers bij hartfalen op tegen vroegtijdig staken [Mei-Zhen 2025, Woudstra 2025].  
Hoewel er geen absolute contra-indicaties voor SGLT2-remmers bekend zijn, wordt gebruik bij ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR <20 mL/min/1,73m2) ontraden vanwege het gebrek aan bewijs dat ze veilig kunnen worden voortgezet. Overweeg SGLT2-remmers te staken bij anorexie en cachexie.
SGLT2-remmers kunnen gestaakt worden wanneer de stervensfase aanbreekt met een verwachtte levensverwachting van dagen tot een week. Medicamenteuze behandeling richt zich dan hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van palliatieve klachten. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam ter verlichting van klachten en i.g.v. refractaire symptomen (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670. PMID: 34447992. 

Mei-Zhen Wu, Ran Guo, Chanchal Chandramouli, Lin Liu, Anthony Ma-On Tung, Christopher Tze-Wei Tsang, Yi-Kei Tse, Yap-Hang Chan, Chi-Ho Lee, Jia-Yi Huang, Jing-Nan Zhang, Wen-Li Gu, Qing-Wen Ren, Ching-Yan Zhu, Yik-Ming Hung, Carolyn S P Lam, Kai-Hang Yiu, Urinary tract infection and continuation of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in diabetic patients, European Heart Journal, 2025;, ehaf788, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf788

Packer, M., Butler, J., Zeller, C., Pocock, S.J., Brueckmann, M., Ferreira, J.P., ... & Anker, S.D. (2023). Blinded withdrawal of long-term randomized treatment with empagliflozin or placebo in patients with heart failure. Circulation, 148(13), 1011-1022.

Woudstra J. SGLT2 inhibitors and urogenital infections in older patients. Gebu. 2025;59(8):e2025.8.23. doi:10.35351/gebu.2025.8.23.