Beleid en behandeling

Medicatie vormt de hoeksteen van de behandeling van patiënten met hartfalen. In Nederland is de richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) voor diagnostiek en behandeling van acuut en chronisch hartfalen voor cardiologen leidend [McDonagh 2021, McDonagh 2023]. Voor huisartsen is de NHG-standaard Hartfalen leidend, voor specialisten is het mogelijk dat andere standaarden of richtlijnen leidend zijn. Voor de inhoud van deze module heeft de werkgroep gekozen om de ESC-richtlijn als basis te nemen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus, gebruik makend van specifieke expertise en klinische ervaring van de werkgroep leden. Er is geen Delphi-methode hiervoor gebruikt.

In het kader van de medicamenteuze behandeling van hartfalen is het onderscheid tussen HFrEF, HFmrEF en HFpEF essentieel. Zie voor de beschrijving van de verschillende vormen van hartfalen de algemene inleiding van deze richtlijn (Achtergrond). De werkgroep geeft in deze module enkele algemene aanbevelingen over het aanpassen of staken van hartfalenmedicatie in de terminale fase, hier gedefinieerd als de veronderstelde laatste 4 weken voor overlijden. De werkgroep adviseert in deze module puntsgewijs per medicatieklasse hoe en wanneer deze medicatie moet worden aangepast of gestaakt in deze fase. Ten slotte worden aanbevelingen gedaan en overwegingen beschreven ten aanzien van het gebruik van parenterale toediening van lisdiuretica (zie submodule Parenterale medicatie in extramurale setting: Lisdiuretica) en inotropica (zie submodule Parenterale medicatie in extramurale setting: Inotropica) in de extramurale setting.

Categorieën hartfalen en medicatie

Bij de behandeling van hartfalen worden de volgende doelen nagestreefd:

a) het verminderen van klachten en verbeteren van kwaliteit van leven;
b) het voorkomen van ziekenhuisopnames; 
c) het verbeteren van de overlevingskansen. 

Patiënten met HFrEF worden behandeld met de volgende 4 groepen medicamenten en in zo hoog mogelijk verdraagbare doseringen:

1. Angiotensine Converterend Enzym (ACE)-remmers/Angiotensine Receptor Blokkers (ARB's)/ Angiotensine Receptor Neprilysine inhibitoren (ARNI's).
2. Bètablokkers.
3. Mineralocorticoïde receptor antagonisten (MRA’s).
4. Sodium-Glucose Cotransporter-2 (SGLT2)-remmers.

Voor patiënten met HFmrEF is het bewijs voor de eerste 3 klassen medicamenten minder sterk, maar ze kunnen worden overwogen [McDonagh 2021]. Voor SLGT2-remmers bij HFmrEF is het bewijs wel aanwezig en daarom worden deze middelen sterk aanbevolen. 
Voor patiënten met HFpEF wordt alleen het gebruik van SGLT2-remmers sterk aanbevolen [McDonagh 2023]. 
Hoewel het bewijs op verminderen van morbiditeit en mortaliteit beperkt is, worden diuretica sterk aanbevolen om symptomen van congestie te bestrijden bij alle patiënten met hartfalen, ongeacht ejectiefractie, linker of rechter ventrikelfalen. Lisdiuretica hebben een krachtiger, maar korter diuretisch effect dan thiazide-diuretica. Deze twee groepen diuretica kunnen door hun synergistisch effect gecombineerd worden i.g.v. diureticaresistentie.
In module Medicamenteuze behandeling worden algemene aspecten van medicatie bij patiënten met hartfalen in de veronderstelde laatste 4 weken voor overlijden voor het overlijden besproken. Overwegingen en aanbevelingen over het reduceren of staken van bovenstaande medicatieklassen worden beschreven in de submodules:

• ACE-remmers, ARB’s en ARNI’s
• Bètablokkers
• MRA’s
• SGLT2-remmers
• Diuretica

Gezien het veelvuldig voorkomen van het gebruik van digoxine bij patiënten met hartfalen heeft de werkgroep ervoor gekozen om deze medicatieklasse ook mee te nemen in deze richtlijn (submodule Reduceren of staken van medicatie: Digoxine). 

In de vorige versie van deze richtlijn (Hartfalen NYHA-klasse III en IV 2018) zijn de effecten van staken en/of afbouwen van hartfalenmedicatie in de in de laatste 3 maanden voor het te verwachten overlijden onderzocht. Na consensus maar eveneens arbitrair is voor deze richtlijn de “laatste levensfase” gedefinieerd als veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden. Hierop is de uitgangsvraag in de hoofdstukken per medicatieklasse gericht (zie bijlage Zoekverantwoording module Medicamenteuze behandeling). Echter, bij gebrek aan vergelijkende studies kan er geen conclusie getrokken worden over het effect van het staken of afbouwen van medicatie bij patiënten met gevorderd hartfalen in deze laatste levensfase. 

Het gebruik van anti-trombotica in de palliatieve fase is wel onderdeel geweest van het literatuuronderzoek, maar uiteindelijk na zorgvuldige discussie binnen de werkgroep in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten, gezien dit niet specifiek is voor de populatie patiënten met hartfalen en wellicht in de toekomst onderwerp wordt van een aparte richtlijn. 
In submodule Parenterale medicatie in extramurale setting: Lisdiuretica en submodule Parenterale medicatie in extramurale setting: Inotropica worden aanbevelingen gedaan t.a.v. het gebruik van parenterale toediening van lisdiuretica en inotropica in de extramurale setting.