Depressie

Uitgangsvraag

Welke (niet-)medicamenteuze behandeling is geschikt voor depressie bij mensen met gevorderde COPD?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Ga bij iedere patiënt met COPD na of er sprake is van depressieve klachten en maak dit bespreekbaar, waarbij een onderscheid gemaakt dient te worden tussen depressieve klachten, aanpassingsstoornis met sombere stemming en een depressieve stoornis. Hierbij is het van belang ook alert te zijn op non-verbale signalen. (1D)
• Betrek de omgeving bij de anamnese en vraag hen of er veranderingen zijn in de stemming van de patiënt. (1D)
• Gebruik bij twijfel over de aanwezigheid en/of rol van depressie een screeningsinstrument, zoals bijvoorbeeld de HADS, BDI, GDS of PHQ-9 als gesprekshulpmiddel. (1D)
• Bepaal in overleg met de patiënt het behandeldoel (1D):
  • depressiepreventie
  • risicominimalisatie en depressiecontrole
  • depressiereductie
• Geef educatie over depressie bij COPD als depressiepreventie. (1D)
• Bepaal samen met de patiënt een vaste dagstructuur inclusief het inplannen van ontspannende activiteiten. (1D)
• Overleg samen met de patiënt over niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelopties indien bovenstaande stappen onvoldoende werkzaam zijn. Bespreek de voor- en nadelen van deze opties en kom gezamenlijk tot een beslissing. (1D)
• Verwijs een patiënt met COPD en (mogelijke) depressie naar een POH-GGZ of (medisch) psycholoog voor bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of visuele imaginatie, indien hij dit wenst. (1B)
• Kies bij indicatie voor medicamenteuze behandeling van depressie bij mensen met COPD voor een SSRI of een tricyclisch antidepressivum (TCA), afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit, en potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen, prijs en voorkeur van de patiënt. Vanwege de lagere kans op bijwerkingen hebben de SSRI’s een voorkeur als eerste keuze middel. (2D)

Inleiding

Depressieve klachten kunnen worden gedefinieerd als een sombere stemming, waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de criteria van een depressieve stoornis. De oorzaak voor het ontstaan van depressieve klachten is niet altijd aanwijsbaar. Meestal is er sprake van een combinatie van biologische, sociale en psychologische factoren. Indien depressieve klachten ontstaan in reactie op een aanwijsbare stressor, ernstiger zijn dan op basis van de ernst en intensiteit van deze stressor verwacht wordt en leiden tot duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren wordt gesproken van een aanpassingsstoornis met sombere stemming. Depressieve klachten of een aanpassingsstoornis met sombere stemming kunnen zich door ontwikkelen tot een depressieve stoornis. Een depressieve stoornis is een stemmingsstoornis met als belangrijkste kernsymptomen een sombere stemming en een duidelijk verminderde interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag (zie NHG-Standaard ‘Depressie’ [NHG 2019] en GGZ-standaard ‘Depressieve stoornissen’ [Akwa GGZ 2018]). De specifieke diagnostische criteria van een aanpassingsstoornis en depressieve stoornis volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) staan vermeld in tabel 5.1 en 5.2 [American Psychiatric Association 2013]. De overgang van depressieve klachten naar een depressieve stoornis kent geen exact afkappunt; er is sprake van een continuüm. Depressieve klachten of een depressieve stoornis komen voor bij 15-36% van de mensen met COPD, waarbij de prevalentie varieert als gevolg van methodologische variabiliteit en klinische diversiteit [Matte 2016]. De prevalentie neemt toe bij voortschrijdende ziekte, hetgeen mogelijk verklaard kan worden door een toename in fysieke beperkingen en sociale isolatie naarmate het ziekteproces vordert [Matte 2016].

Bij een chronische, levensbeperkende ziekte als COPD is het invoelbaar dat dit gepaard gaat met gevoelens van somberheid en verdriet. Echter, niet alle mensen met COPD rapporteren depressieve klachten of ontwikkelen een depressieve stoornis. Bekende algemene risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie zijn persoonsgebonden risicofactoren, zoals bijvoorbeeld een depressieve stoornis in het verleden, aanwezigheid van een andere psychische aandoening, erfelijkheid, persoonlijkheid en gezondheid; omgevingsgebonden risicofactoren, zoals sociale situatie; en levensgebeurtenissen (zie GGZ-standaard ‘Depressieve stoornissen’ [Akwa GGZ 2018]). Deze risicofactoren gelden uiteraard ook voor mensen met COPD. Ziekte-specifieke risicofactoren zijn: mate van fysieke beperkingen, zuurstoftherapie, lage BMI, ernstige dyspneu, FEV₁<50%, lage kwaliteit van leven, comorbiditeiten en roken [Maurer 2008]. Tevens laat onderzoek zien dat mensen met COPD in vergelijking met mensen met een andere chronische ziekte relatief gezien het grootste risico hebben op het ontwikkelen van een depressie [Schneider 2010]. Een mogelijke verklaring hiervoor wordt gezocht in onderliggende pathofysiologische mechanismen die bij zowel COPD als depressie betrokken zijn. Ten eerste, rokers hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressie vanwege inflammatoire reacties die uitgelokt worden door tabaksrook [Sinden 2010] en activatie van de nicotine-acetylcholinereceptor [Mineur 2010]. Ten tweede, COPD is een chronische inflammatoire aandoening en depressie ontstaat mogelijk als onderdeel van deze inflammatoire respons [Lee 2018]. Tenslotte speelt hypoxie mogelijk een rol bij het ontwikkelen van depressie bij COPD [Lacasse 2001].

In onderzoek naar depressie bij mensen met COPD wordt een relatie gevonden met mortaliteit, frequente van longaanvallen, lengte van ziekenhuisopname en kwaliteit van leven.
Ondanks het feit dat depressieve symptomen en depressieve stoornissen een veel voorkomende comorbiditeit vormen bij mensen met COPD worden deze symptomen vaak niet geuit door patiënten en geïdentificeerd door zorgverleners, hetgeen leidt tot onderdiagnose en onderbehandeling [Hussain 2017].

Tabel 5.1. DSM-5 criteria voor depressieve stoornis.

A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van het eerdere functioneren; minstens één van de symptomen is ofwel (1) een sombere stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. N.B Hierbij geen symptomen meetellen die duidelijk zijn toe te schrijven aan een somatische aandoening. Sombere stemming, gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld zich verdrietig, leeg of hopeloos voelen), ofwel observatie door anderen (bijvoorbeeld heeft tranen in de ogen). Duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit een subjectieve beschrijving of observatie door anderen). Significant gewichtsverlies zonder dat dieet wordt gehouden, of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht binnen één maand), of bijna elke dag een afgenomen of toegenomen eetlust. Insomnia of hypersomnia bijna elke dag. Psychomotorische agitatie of vertraging, bijna elke dag (waarneembaar door anderen, en niet alleen subjectieve gevoelens van rusteloosheid of geremd worden). Vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (die het karakter van een waan kunnen hebben) bijna elke dag (niet alleen zelfverwijt of schuldgevoel over het ziek zijn). Verminderd vermogen tot nadenken of concentreren, of besluiteloosheid, bijna elke dag (ofwel subjectief beschreven ofwel geobserveerd door anderen). Recidiverende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), recidiverende suïcidegedachten zonder een specifiek of een suïcidepoging, of een specifiek plan om suïcide te plegen.

B. De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

C. De episode kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.

Tabel 5.2. DSM-5 criteria voor aanpassingsstoornis.

A. Het ontwikkelen van emotionele en gedragsmatige symptomen als reactie op (een) aanwijsbare stressor(en) die optreden binnen drie maanden na het begin van de stressor(en).

B. Deze symptomen of gedragingen zijn klinisch significant zoals blijkt uit één van de of beide volgende kenmerken: Duidelijke lijdensdruk die niet in verhouding staat tot de ernst of intensiteit van de stressor. Significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.

C. De stress-gerelateerde stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere psychische stoornis en is niet slechts een longaanval van een reeds bestaande psychische stoornis.

D. De symptomen zijn geen uiting van normale rouw.

E. Zodra de stressor of de gevolgen daarvan zijn verdwenen is, persisteren de symptomen niet langer dan nog eens zes maanden.

Subtypes: Met sombere stemming. Met angst. Met gemengd angstige en sombere stemming. Met een stoornis in het gedrag. Met een gemengde stoornis van emoties en gedrag. Ongespecificeerd.

Duur: Acuut: symptomen duren korter dan zes maanden. Persisterend (chronisch): Symptomen duren zes maanden of langer.

Onderbouwing

Onderzoeksvragen

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvragen die hiervoor zijn opgesteld is PICO-gestructureerd en luiden:

1. Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandeling op depressie bij mensen met COPD?

Patiënten	Patiënten met COPD
Interventie	Niet-medicamenteuze behandeling van depressieve symptomen of depressie
Comparator	Andere interventie, placebo, geen behandeling
Outcome	Kritisch: depressie

2. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op depressie bij mensen met COPD?

Patiënten	Patiënten met COPD
Interventie	Medicamenteuze behandeling van depressieve symptomen of depressie
Comparator	Andere interventie, placebo, geen behandeling
Outcome	Kritisch: depressie

De volledige zoekactie, in- en exclusiecriteria en de exclusietabel zijn beschreven in de bijlage 'zoekverantwoording'.

Literatuurbespreking niet-medicamenteuze behandeling

De literatuurzoektocht identificeerde zes relevante systematische reviews:

• Vijf reviews [Baraniak 2011, Coventry 2013, Beltman 2010, Ma 2019, Pollok 2019] evalueerden het effect van psychologische interventies op depressie bij patiënten met COPD:
  • Beltman et al. deden een systematische review van gerandomiseerde studies die het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden bij patiënten met een somatische ziekte en depressie of depressieve symptomen [Beltman 2010]. Ze includeerden één studie met patiënten met COPD [Kunik 2007], die overigens ook door de andere reviews geïncludeerd werd. Om die reden wordt deze studie niet meer afzonderlijk besproken.
  • Baraniak et al. zochten naar vergelijkende studies die patiënten met COPD includeerden, ongeacht de aanwezigheid van een onderliggende depressie of depressieve symptomen, en includeerden negen studies (gepubliceerd tot september 2009), waarvan zes gerandomiseerde studies [Baraniak 2011]. Vijf van deze studies evalueerden het effect op depressie. Twee studies [Kunik 2001, Kunik 2007] evalueerden cognitieve gedragstherapie, twee studies evalueerden psychotherapie [de Godoy 2005, Rosser 1983], en één studie evalueerde stressmanagement [Emery 1998]. Gezien deze vijf studies ook in de meer recente meta-analyses geïncludeerd werden, worden ze hier niet apart besproken.
  • Coventry et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van interventies met een psychologische en/of leefstijl component bij patiënten met COPD [Coventry 2013]. Studies die patiënten met een medicamenteuze behandeling voor angst en/of depressie includeerden werden uitgesloten. Coventry et al. includeerden 32 studies (gepubliceerd tot april 2012), waarvan er 14 studies patiënten includeerden met depressie of depressieve symptomen.
  • Ma et al. zochten naar gerandomiseerde studies die specifiek het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden bij patiënten met COPD (ongeacht de aanwezigheid van een onderliggende depressie of depressieve symptomen) [Ma 2019]. Ze includeerden 16 studies (gepubliceerd tot juli 2019).
  • In de Cochrane review van Pollok et al. werd gezocht naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van psychologische behandelingen voor depressie of depressieve symptomen bij patiënten met COPD [Pollok 2019]. Er werden 13 studies geïncludeerd (gepubliceerd tot november 2018).
• Gordon et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect van longrevalidatie evalueerden op depressie (en angst) bij patiënten met COPD [Gordon 2019]. Ze includeerden elf studies (gepubliceerd tot februari 2018) met een totaal van 734 patiënten. De gemiddelde FEV₁ in de interventiegroep varieerde tussen 34 en 80%.

Aanvullend werden drie gerandomiseerde studies gevonden:

• In een eerste studie randomiseerden Alexopoulos et al. 138 patiënten met ernstig COPD en unipolaire majeure depressie naar een gepersonaliseerde interventie (gericht op therapietrouw) (N=67) of gewone zorg (N=71) [Alexopoulos 2013, Alexopoulos 2014]. De primaire uitkomstmaat was remissie van depressie, gedefinieerd als een score van ≤ 7 op de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD).
• In een tweede studie randomiseerden Alexopoulos et al. 101 patiënten met COPD en unipolaire majeure depressie naar een gepersonaliseerde interventie (gericht op therapietrouw) (N=50) of een interventie gericht op probleemoplossing (N=51) [Alexopoulos 2016, Alexopoulos 2018]. Depressieve symptomen werden gemeten met de HRSD-schaal.
• Mhaske et al. vergeleken het effect van visuele verbeelding (N=28) en progressieve relaxatie (N=28) bij 56 patiënten met matige COPD (FEV₁ < 80%) en een HADS-score van 8-12 [Mhaske 2018]. Depressie werd gemeten met Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Depression Anxiety Stress Scale (DASS21).

Kwaliteit van het bewijs

Drie reviews waren van goede kwaliteit [Coventry 2013, Beltman 2010, Pollok 2019]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie, het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers. Ook bij de reviews van Gordon et al. en Ma et al. gebeurde het volledige reviewproces door twee onafhankelijke onderzoekers, maar werd er een taalrestrictie toegepast [Gordon 2019, Ma 2019]. In de review van Baraniak et al. werd enkel de data-extractie deels gedaan door twee onafhankelijke reviewers en was er een beperking tot Engelstalige studies [Baraniak 201]. Bovendien combineerden ze voor sommige uitkomsten (bv. angst) onterecht gerandomiseerde studies en niet-gerandomiseerde studies in een meta-analyse.
De gerandomiseerde studies hebben een hoog risico op bias [Mhaske 2018, Alexopoulos 2014, Alexopoulos 2016]. De randomisering en toewijzing van behandeling gebeurden op een onduidelijke manier. Blindering was onduidelijk bij Mhaske et al. en afwezig bij de twee studies van Alexopoulus et al. Twee studies voerden geen intention-to-treat analyse uit [Mhaske 2018, Alexopoulos 2014].

Effect op depressie

Psychologische interventies

Coventry et al. deden een meta-analyse van 29 studies [Coventry 2013]. Het gecombineerde effect was significant in het voordeel van psychologische interventies (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,28; 95%BI -0,41 tot -0,14). Ook wanneer uitsluitend studies met patiënten met een depressie of depressieve symptomen gepoold werden, bleek het effect significant (14 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = ‑0,29; 95%BI ‑0,49 tot -0,10). Specifiek wanneer een psychologische interventie gecombineerd werd met oefentherapie werd ook een significant effect gevonden (14 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,47; 95%BI -0,66 tot -0,28). Zelfmanagement training (5 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,00; 95%BI -0,17 tot 0,16), relaxatie (3 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,18; 95%BI -0,67 tot 0,30) en cognitieve gedragstherapie (7 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,17; 95%BI -0,35 tot 0,01) hadden geen significant effect.
Ma et al. deden een meta-analyse van 14 studies die het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden [Ma 2019]. In tegenstelling tot Coventry et al. vonden zij wel een significant effect op depressie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,29; 95%BI -0,40 tot -0,19; p < 0,001). De meta-analyse van Ma et al. is hierbij recenter en vollediger.
Pollok et al. deden drie relevante meta-analyses [Pollok 2019]. Wanneer psychologische behandelingen vergeleken werden met geen behandeling, werd een significant effect gevonden op depressieve symptomen (6 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,19; 95%BI 0,05 tot 0,33; p=0,009). In de subgroep van studies met enkel patiënten met een klinische depressie bleef de significantie overeind (4 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,20; 95%BI 0,02 tot 0,37; p=0,03). Wanneer psychologische behandelingen vergeleken werden met educatie, werd eveneens een significant effect gevonden op depressieve symptomen in het voordeel van psychologische behandeling (3 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,23; 95%BI 0,06 tot 0,41; p=0,01). Wanneer een psychologische behandeling werd toegevoegd aan longrevalidatie, werd net geen statistisch significant effect gevonden (2 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,37; 95%BI -0,00 tot 0,74; p=0,05).

Gepersonaliseerde interventie

Alexopoulos et al. evalueerden in twee gerandomiseerde studies een gepersonaliseerde interventie voor depressie, die in essentie gericht is op het bevorderen van de therapietrouw. In een eerste studie werd een significant hogere remissie van depressie gevonden in vergelijking met gewone zorg (hazard ratio = 2,18; p=0,016) [Alexopoulos 2013]. De daling in HRSD-score was na 28 weken significant groter in de actieve behandelgroep (effectgrootte = 0,53; 95%BI 0,09 tot 0,97; p=0,021). In een tweede studie werd vonden Alexopoulos et al. een vergelijkbaar effect op depressie van de gepersonaliseerde interventie en een interventie gericht op probleemoplossing (behandeling x tijd: F = 0,71; p=0,4015) [Alexopoulos 2016].

Visuele verbeelding

Mhaske et al. vonden een significant effect van visuele verbeelding in vergelijking met progressieve relaxatie op depressie, zowel gemeten met het HADS-instrument (3,45 vs. 5,30, t = 5,519, p < 0,0001) als het DASS21-instrument (6,27 vs. 8,69, t = 3,504, p=0,0011) [Mhaske 2018].

Longrevalidatie

Gordon et al. includeerden tien gerandomiseerde studies in een meta-analyse [Gordon 2019]. De meerderheid van deze studies evalueerde depressie met het HADS-instrument. Het gepoolde gestandaardiseerde gemiddelde verschil bedroeg -0,70 (95%BI -0,87 tot -0,53) in het voordeel van longrevalidatie (ten opzichte van gewone zorg), hetgeen overeenkomt met een gemiddeld verschil van -2,5 (95%BI -3,1 tot -1,9) op de HADS depressie subschaal. De meeste van deze studies hadden methodologische beperkingen. Het dient vermeld te worden dat een deel van de geïncludeerde studies overlapt met de geïncludeerde studies in de meta-analyse van Coventry et al. over de combinatie van psychologische behandeling en oefentherapie [Coventry 2013].

Literatuurbespreking medicamenteuze behandeling

De literatuurzoektocht identificeerde één relevante systematische review:

• In de Cochrane review van Pollok et al. werd gezocht naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van medicamenteuze interventies voor de behandeling van depressie bij patiënten met COPD [Pollok 2018]. Ze includeerden vier studies (gepubliceerd tot november 2018) met een totaal van 201 patiënten. Eén studie evalueerde het effect van tricyclische antidepressiva (TCA’s) [Borson 1992], drie studies evalueerden het effect van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) [Eiser 2005, He 2016, Lacasse 2004].

Aanvullend werden geen gerandomiseerde studies gevonden.

Kwaliteit van het bewijs

De review van Pollok et al. was van goede kwaliteit [Pollok 2018]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie, het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers. De vier geïncludeerde studies waren allen dubbelblind. In geen enkele studie was de wijze van allocatie duidelijk, één studie had ook een onduidelijk randomisatieproces. Eén studie voerde geen intention-to-treat analyse uit.

Effect op depressie

SSRI’s

Pollok et al. konden twee gerandomiseerde studies [Eiser 2005, He 2016] poolen in een meta-analyse [Pollok 2018]. Er werd geen significant effect gevonden van SSRI’s op depressie (gestandaardiseerde gemiddeld verschil = 0,75; 95%BI -1,14 tot 2,64). Een derde studie [Lacasse 2004] vond een significant effect in de actieve interventiegroep (p=0,04), maar niet in de controlegroep (p=0,60). Een vergelijking tussen beide behandelgroepen werd echter niet gerapporteerd.

TCA’s

Eén studie [Borson 1992] vergeleek het effect van nortriptyline met placebo bij 30 patiënten met COPD [Pollok 2018]. Er werd een significant effect gevonden op depressie gemeten met het Hamilton Rating Scale for Depression instrument (gemiddeld verschil = -10,20; 95%BI -16,75 tot -3,65; p=0,007).

Niet-medicamenteuze behandeling

Matig	Er is bewijs van matige kwaliteit dat psychologische interventies in het algemeen een klein maar significant effect hebben op depressie bij patiënten met COPD en depressie of depressieve symptomen. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 14 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen. [Coventry 2013]
Matig	Er is bewijs van matige kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie een klein maar significant effect heeft op depressie bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 14 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen. [Ma 2019]
Laag	Er is bewijs van lage kwaliteit dat relaxatie geen significant effect heeft op depressie bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Coventry 2013]
Matig	Er is bewijs van matige kwaliteit dat zelfmanagement training geen significant effect heeft op depressie bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen. [Coventry 2013]
Zeer laag	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een gepersonaliseerde interventie gericht op therapietrouw een significant effect heeft op remissie van depressie in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD en majeure depressie. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onduidelijke precisie. [Alexopoulos 2013]
Zeer laag	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een gepersonaliseerde interventie gericht op therapietrouw geen significant effect heeft op depressie in vergelijking met een interventie gericht op probleemoplossing bij patiënten met COPD en depressieve stoornis. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onduidelijke precisie. [Alexopoulos 2016]
Laag	Er is bewijs van lage kwaliteit dat visuele verbeelding een significant effect heeft op depressie in vergelijking met progressieve relaxatie bij patiënten met matige COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Mhaske 2018]
Matig	Er is bewijs van matige kwaliteit dat longrevalidatie een significant effect heeft op depressie in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 10 gerandomiseerde studies, waarvan de meeste methodologische beperkingen hebben. [Gordon 2019]

Medicamenteuze behandeling

Zeer laag	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat SSRI’s geen effect hebben op depressie bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op drie gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen, heterogene resultaten en onvoldoende precisie. [Pollok 2018]
Laag	Er is bewijs van lage kwaliteit dat nortriptyline een significant effect heeft op depressie in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie. [Pollok 2018]

Bij mensen met gevorderde COPD zijn depressieve klachten vaak moeilijk te herkennen. Dat komt door het feit dat somberheid in deze fase invoelbaar is en door zowel patiënten, naasten als zorgverleners regelmatig gezien wordt als behorend bij het proces dat de patiënt doormaakt [Van den Muijsenbergh 2001]. Daarnaast is er een overlap tussen symptomen van depressie en symptomen van COPD, zoals bijvoorbeeld vermoeidheid en verminderde eetlust. Tenslotte kan gebrekkige patiënt-arts communicatie een belemmering vormen voor het tijdig en adequaat herkennen van depressieve klachten [Koelewijn 2005]. De werkgroep is dan ook van mening dat zorgverleners actief dienen te vragen naar depressieve klachten. Naast de anamnese kan een screeningsinstrument, zoals bijvoorbeeld de HADS, de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory (BDI-NL) of de depressieschaal van de Patient Health Questionnaire (PHQ-9) gebruikt worden als aanleiding voor een gesprek. Tevens is de werkgroep van mening dat een heteroanamnese van meerwaarde kan zijn. Indien er vervolgens een vermoeden bestaat dat er sprake is van een mogelijke aanpassingsstoornis met sombere stemming of een depressieve stoornis kan de medisch specialist of huisarts de aard, ernst en het beloop van de klachten verder uitvragen en zo nodig de patiënt doorverwijzen naar een psycholoog of psychiater. Classificatie van een aanpassingsstoornis met sombere stemming of een depressieve stoornis volgens de DSM-5 criteria vindt plaats door een bevoegde zorgverlener op basis van klinisch onderzoek en het zorgvuldig uitvragen van symptomen. De mate van disfunctioneren en lijden is uiteindelijk bepalend bij het stellen van een diagnose.

Na beoordeling of er sprake is van depressieve klachten, een aanpassingsstoornis met sombere stemming of een depressieve stoornis op basis van bovenstaand diagnostisch proces kan in overleg met de patiënt en diens naaste(n), een behandeldoel worden bepaald. De werkgroep is van mening dat op basis van de bevindingen vanuit het literatuuronderzoek en de ervaringen vanuit de klinische praktijk de behandeling en begeleiding van depressie bij mensen met gevorderde COPD kan worden ingedeeld aan de hand van onderstaande behandeldoelen:

Depressiepreventie

Het behandeldoel depressiepreventie is gericht op het vergroten van kennis van de patiënt en diens naaste(n) over depressieve klachten bij COPD in de palliatieve fase en het hem aanleren van vaardigheden om hiermee het (door)ontwikkelen van depressieve symptomen te voorkomen. Hierbij volgt de werkgroep de aanbevelingen van de NHG-Standaard ‘Depressie’ [NHG 2019]:

• Geef voorlichting over de symptomen en de prognose.
• Leg uit dat depressieve klachten vaak voorkomen bij mensen met gevorderde COPD en dat het belangrijk is om te kijken of er mogelijk beïnvloedbare factoren zijn die een rol spelen in het ontstaan van de depressieve klachten.
• Maak duidelijk dat patiënten middels een actieve copingstijl en levenswijze invloed hebben op het beloop van de depressieve klachten.
• Ontraad het gebruik van alcohol en drugs; onthouding bevordert het herstel.

De werkgroep is van mening dat dit behandeldoel kan worden uitgevoerd door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals longartsen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, maar ook (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en paramedici, zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten en diëtisten.

Risicominimalisatie en depressiecontrole

Het behandeldoel risicominimalisatie en depressiecontrole is gericht op het nemen van maatregelen om de kans op het doorontwikkelen van depressieklachten tot een depressieve stoornis te verlagen. Het hanteren van een vaste dagstructuur en het bewust inplannen van ontspannende activiteiten zijn hierbij de belangrijkste aangrijpingspunten en hebben een positieve invloed op het herstel. De werkgroep is van mening dat ook dit behandeldoel kan worden uitgevoerd door alle zorgverleners betrokken bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD.

Depressiereductie

Het behandeldoel depressiereductie is gericht op het verminderen van (sub)klinisch relevante depressieve symptomen welke belemmerend zijn in het dagelijks functioneren en waarbij de inzet van interventies beschreven onder behandeldoel 1 en 2 onvoldoende blijken te zijn. Dit behandeldoel zal tevens aan de orde zijn bij patiënten met reeds premorbide aanwezige stemmingsproblematiek, welke mogelijk reactief op COPD is versterkt. De werkgroep maakt in de behandeling een onderscheid tussen:
A. niet-medicamenteuze behandeling
B. medicamenteuze behandeling
Deze behandelingen kunnen in combinatie met elkaar worden toegepast. Bespreek met de patiënt welke behandeling het beste past bij de wensen en voorkeuren. De werkgroep heeft hierbij de voorkeur om de niet-medicamenteuze interventies eerder in te zetten dan de medicamenteuze interventies.

Ad A. Niet-medicamenteuze behandeling

Het bewijs dat wordt verkregen vanuit het literatuuronderzoek naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze behandelingen van depressie bij mensen met COPD is veelal van lage tot matige kwaliteit. Het literatuuronderzoek laat zien dat psychologische interventies in het algemeen een klein maar significant effect hebben op depressie bij mensen met COPD en depressie of depressieve symptomen. De werkgroep is op basis van het literatuuronderzoek van mening dat cognitieve gedragstherapie en visuele imaginatie hierbij de voorkeur hebben. Voor deze interventies is een verwijzing naar een praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) of psycholoog geïndiceerd, waarbij de ernst van de huidige psychische klachten en hulpverleningsgeschiedenis richtinggevend zijn voor de keuze voor een POH-GGZ of psycholoog.
Het literatuuronderzoek vindt tevens een positief effect van longrevalidatie op depressieve symptomen bij mensen met COPD. Het is hierbij echter niet duidelijk welke elementen van de revalidatie dit effect bewerkstelligen. Een mogelijke verklaring is dat beweging en hieruit voortkomende verbeterde inspanningscapaciteit en meer vertrouwen in het eigen lichaam bijdraagt aan een vermindering van psychosociale klachten bij mensen met COPD [Ouellete 2017]. De werkgroep verwacht daarnaast dat het lotgenotencontact tijdens een longrevalidatietraject een positieve invloed heeft op de stemming van patiënten. De effectiviteit van zowel cognitieve gedragstherapie als longrevalidatie voor de behandeling van depressie bij mensen met COPD kan mogelijk verder worden verbeterd door beiden te integreren [Panagioti 2014]. In de palliatieve fase kan er echter een moment komen dat longrevalidatie niet meer haalbaar blijkt te zijn.

De werkgroep is tevens van mening dat in de palliatieve fase aandacht dient te zijn voor psychosociale ondersteuning van de mantelzorger. Onderzoek laat immers zien dat onvoldoende zelfmanagement van de patiënt, overbelasting van de mantelzorger en een slechte gezondheid risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis bij zowel patiënten als hun naasten. De werkgroep volgt dan ook het advies om psychosociale interventies te richten op zowel de patiënt als de mantelzorger [Badr 2017].

Ad B. Medicamenteuze behandeling

Indien een patiënt ernstig lijdt en in het dagelijks functioneren belemmerd wordt door (sub)klinische depressieve symptomen en/of wanneer een ingezette behandeling onvoldoende effect heeft, is een psychiatrisch consult geïndiceerd, waarbij mogelijk ook medicamenteuze behandeling gestart kan worden. Elke arts die bewust bekwaam is kan medicatie voor schrijven bij depressie en naar een psychiater verwijzen als de ingezette behandeling geen effect heeft. Psychologen en verpleegkundigen en bewust onbekwame artsen kunnen overleggen met een consulent palliatieve zorg of via een (huis)arts verwijzen naar een psychiater als ze daar aanleiding voor zien.

Het literatuuronderzoek laat zien dat er weinig onderzoek verricht is naar de effectiviteit van medicamenteuze behandelingen van depressie bij mensen met COPD. Er wordt geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor de effectiviteit van SSRI’s bij de behandeling van depressie bij mensen met COPD. Er wordt een effect gevonden van het TCA nortriptyline op depressie, doch dit is gebaseerd op één studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precies, waardoor de waarde hiervan in twijfel wordt getrokken. Nortriptyline heeft over het algemeen meer bijwerkingen dan SSRI’s vanwege de sterk anticholinerge werking, bijvoorbeeld orthostatische hypotensie, obstipatie en droge mond. Deze bijwerkingen maken dat nortriptyline in de klinische praktijk niet als middel van voorkeur wordt gezien bij de behandeling van depressie bij mensen met een lichamelijke ziekte.
Een meta-analyse naar de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel van 21 antidepressiva bij volwassenen met een depressieve episode zonder onderliggende lichamelijke ziekte toonde aan dat agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline en vortioxetine in het algemeen beter verdragen worden dan de andere antidepressiva [Cipriani 2018]. Vanwege het feit dat er weinig onderzoek is gedaan naar de medicamenteuze behandeling van depressie bij mensen met gevorderde COPD is de werkgroep van mening voor de keuze van een psychofarmacon de NHG-Standaard ‘Depressie’ [NHG 2019] te volgen. Volgens deze richtlijn wordt een TCA of een SSRI aanbevolen afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit, en potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen, prijs en voorkeur van de patiënt. Vanwege de lagere kans op bijwerkingen hebben de SSRI’s een voorkeur als eerste keuze middel. Voor details wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Depressie’ [NHG 2019] of de GGZ-standaard ‘Depressieve stoornissen’ [Akwa GGZ 2018]. De werkgroep is van mening dat bij de inzet van medicamenteuze behandeling het van belang is om de ernst van de depressie over tijd te volgen om hiermee het effect van de medicatie te evalueren en bij uitblijven van effect mogelijk de keuze maken om te stoppen of een ander middel in overweging te nemen.

De werkgroep is van mening dat het bij de keuze voor een niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandeling van depressie bij mensen met gevorderde COPD van belang is om samen met de patiënt de behandelopties te bespreken en de voor- en nadelen van deze opties te benoemen, om vervolgens gezamenlijk te bepalen welke behandeling de voorkeur heeft. Bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling is een proefbehandeling met medicatie ook een mogelijkheid. De werkgroep is van mening dat medicamenteuze behandeling van depressie in de palliatieve fase verlichting kan geven zonder dat er zorgen hoeven te zijn over mogelijke bijwerkingen als verslaving.