Oorzakelijke en beïnvloedende factoren

Bij de oorzakelijke en beïnvloedende factoren van slaapproblemen in de laatste levensfase maken wij onderscheid tussen de periode waarin de patiënt duidelijk achteruitgaat (A) en de laatste levensdagen (B), omdat tijdens de laatste levensdagen andere oorzaken een grote rol spelen. 

(A) - periode waarin de patiënt duidelijk achteruitgaat

In deze periode onderscheiden wij somatische, psychische, existentiële en externe factoren. Het is natuurlijk kunstmatig om deze factoren als aparte onderwerpen te bespreken, omdat ze vaak sterk met elkaar verbonden zijn. Zo kan een psychische klacht of psychiatrische stoornis heel goed samenhangen met een existentieel probleem. Hetzelfde geldt voor de relatie tussen psychische en somatische factoren, bijvoorbeeld door de angst die een lichamelijke klacht oproept. Het is dus voor hulpverleners niet voldoende om de vier groepen oorzaken in kaart te brengen. Zorgverleners moeten in het gesprek met de patiënt ook zoeken naar de samenhang en in een gesprek over de klacht de diepte ingaan. Alleen zo kan een compleet beeld ontstaan rondom de slaapklacht door middel van een integrale benadering. Alleen op deze manier is er sprake van echt persoonsgerichte zorg. Ten slotte: bij het ontstaan van slaapproblemen door welke oorzaak dan ook, kan het slaapprobleem blijven bestaan na wegnemen van de oorzaak. Er is dan een vicieuze cirkel ontstaan waarbij negatieve verwachtingen van de patiënt (‘ik kan toch niet slapen’) het slecht slapen in stand houden [NHG 2014; V&VN 2021]. Als dat het geval is, dan is het van belang om samen met de patiënt te overleggen of verdere behandeling nodig is. Iedere behandeling heeft immers ook nadelen en het is aan de patiënt zelf om te beoordelen of de klachten ernstig genoeg zijn ten opzichte van de voor- en nadelen van een behandeling.

Somatische factoren

De somatische factoren zijn niet alleen de symptomen of ziekten die interfereren met de slaap, maar ook geneesmiddelen die voor deze symptomen en ziekten gebruikt worden, stoppen met geneesmiddelen en misbruik van middelen. De meest voorkomende oorzaken zijn pijn, moeheid, plasklachten, misselijkheid/braken en kortademigheid [Hugel 2004; Henson 2020]. Andere symptomen zijn jeuk, hoesten, hartkloppingen, koorts, nachtzweten, opvliegers, kuitkramp en rusteloze benen. Ziekten die gepaard kunnen gaan met slecht slapen zijn onder andere hartfalen, COPD, gastro-oesofageale reflux, levercirrose, prostaathypertrofie, perifeer arterieel vaatlijden, artrose, reumatoïde artritis, diabetes mellitus, hersentrauma, neurodegeneratieve aandoeningen (multiple sclerose, M. Parkinson, dementie, ALS) en hiv-infecties. Onrust die leidt tot slecht slapen kan bij demente personen ook een gevolg zijn van een delier. Medicijnen die aanleiding kunnen geven tot slaapproblemen zijn anti-epileptica, psychofarmaca, statines en andere cardiovasculaire medicatie, diuretica, antiparkinsonmiddelen, corticosteroïden, hormonen, pijnstillers (met name opioïden), en astmamedicatie (met name parasympathicolytica) [V&VN 2021]. Stoppen met medicatie kan eveneens de oorzaak zijn van slaapproblemen. Dat geldt met name voor antidepressiva, benzodiazepines en antipsychotica. Ook stoppen met het gebruik van genotsmiddelen zoals nicotine, alcohol, cannabis, GHB en cocaïne kan aanleiding geven tot slaapproblemen.

Psychische factoren

Bij de psychische factoren kan er sprake zijn van (een combinatie van) psychische klachten zoals angst, somberheid, verdriet, prikkelbaarheid en piekeren. De psychische klachten kunnen veroorzaakt worden door angsten voor ernstige pijn, benauwdheid of het naderende einde. Daar moet de zorgverlener zeker op doorvragen. Vaak zijn de psychische klachten een gevolg van verdriet over gemiste kansen in het leven, gemaakte fouten of ervaren trauma’s. Deze zullen niet altijd gemakkelijk op tafel komen, maar het is voor de patiënt vaak een laatste kans om er nog iets mee te doen. Soms is de ernst van deze klachten zodanig dat het beeld voldoet aan de criteria van een psychiatrische stoornis. Meestal zal het dan gaan om angststoornissen of een depressieve stoornis. Psychiatrische stoornissen zijn bijna altijd al aanwezig voordat de patiënt in de laatste levensfase kwam. Soms zijn deze stoornissen uitgelokt door het naderende sterven. Daarnaast kan ook een psychotische stoornis de oorzaak zijn van de slaapproblemen van patiënt. Ook voor de psychiatrische stoornissen geldt dat ze de uiting kunnen zijn van wat er tijdens het leven gebeurd is. Ten slotte kunnen psychische klachten onderdeel zijn van een delier. 

Existentiële factoren

Existentiële factoren zijn in de laatste levensfase waarschijnlijk van groter belang dan buiten deze levensfase. Het gaat daarbij om verdriet over het aflopende leven, verlies van persoonlijke vrijheid, twijfel over de betekenis van het leven, een gevoel van existentiële isolatie en liminaliteit [Bolton 2022]. Liminaliteit is de overgangsfase van de ene naar de andere toestand. Het begrip is niet beperkt tot de laatste levensfase. Kenmerken van iemand die zich in deze fase bevindt, zijn dat men zich niet meer de persoon voelt die men altijd was, verdriet over het verlies van de persoon die men was en onzekerheid over de komende periode. Het besef dat het leven eindigt kan gepaard gaan met hopeloosheid, eenzaamheid en het gevoel waardeloos te zijn. Het verlies van persoonlijke vrijheid kan veroorzaakt worden door de onmogelijkheid zelf nog iets te kunnen ondernemen waar men van kan genieten. Anderzijds kan de mogelijkheid nog iets te betekenen voor anderen het leven weer zin geven; het ervaren van verbondenheid met anderen is hier wezenlijk, maar het kan in deze fase een hele opgave zijn om sociale relaties met betekenisvolle anderen in stand te houden. De ervaring leert dat angst voor het sterven kan ontstaan op levensbeschouwelijk vlak, denk aan bijvoorbeeld een veroordelende god. Anderzijds kan een hoopvol vooruitzicht op een veilige, rustgevende werkelijkheid na de dood een positief perspectief bieden. Ook culturele aspecten met betrekking tot sterven en dood kunnen een rol spelen in (onbewuste) angst voor de dood.

Externe factoren

Onder externe factoren verstaan wij de omstandigheden waarin iemand slaapt en het dag-nachtritme. Het voldoende actief kunnen zijn overdag draagt erg bij aan goede slaap. In de laatste levensfase zal het vaak niet meer mogelijk zijn om echt fysiek actief te zijn, maar het is altijd goed om wat te doen. Het handhaven van een goed dag-nachtritme is vaak niet eenvoudig als een patiënt bedlegerig wordt, maar essentieel voor een goede slaap ‘s nachts. Veel slapen overdag gaat bijna automatisch gepaard met slecht slapen ‘s nachts. Vlak voor het slapen gaan dient het activiteitenniveau laag te zijn. Een maaltijd vlak voor het slapen, een emotioneel gesprek en het gebruik van beeldschermen staan een goede slaap in de weg. Hetzelfde geldt voor een omgeving met te veel licht of geluid of een te hoge of te lage temperatuur. Goed beddengoed en een gemakkelijk bed zijn eveneens van belang [V&VN 2021].

(B) - de laatste levensdagen

Tijdens de laatste levensdagen is een terminaal delier heel vaak de oorzaak van slecht slapen. Het is dan vaak niet meer opportuun om de lichamelijke oorzaak op te sporen.