Depressie

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): wat is het effect van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling (I en C) op depressie en kwaliteit van leven (O)?

P - Patiënten met eindstadium nierfalen en depressie
I - Medicamenteuze behandeling: antidepressiva (SSRI’s); niet medicamenteuze behandeling (cognitieve gedragstherapie, cognitieve groepstherapie, diverse psychologische trainingen)
C - Geen behandeling of andere interventie
O - Depressie, kwaliteit van leven

Methode: evidence-based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met delier bij eindstadium nierfalen:

• Informeer bij verdenking op depressieve symptomen of een depressieve stoornis, actief naar een sombere stemming, depressieve gevoelens en/of zwaar op de hand zijn en naar interesseverlies.
• Maak zo nodig gebruik van een screeningsinstrument, bijv. de HADS, de 4DKL of de GDS-15.
• Overweeg een consult van GZ-psycholoog of klinisch psycholoog, psychiater, geriater en/of specialist ouderengeneeskunde.
• Stel de diagnose aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken of depressie aan de hand van de DSM-V-criteria.
• Behandel predisponerende factoren zoals pijn die niet onder controle is, behandel comorbiditeit of wijzig medicatie die invloed heeft op de stemming.
• Bied altijd ondersteunende gesprekken aan met specifieke aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten.
• Stel een zorgplan op.
• Overweeg bij een aanpassingsstoornis of een depressieve stoornis verwijzing naar een GZ-psycholoog, klinisch psycholoog en/of psychotherapeut voor specifieke psychotherapie.
• Overweeg medicamenteuze behandeling bij een ernstige depressieve stoornis (naast een vorm van psychotherapie). Afhankelijk van de eigen deskundigheid wordt hiervoor al dan niet verwezen naar een psychiater of geriater.
  • Kies bij voorkeur voor een SSRI:
    • Start met sertraline in een dosering van 1dd 25 mg, stapsgewijs op te hogen tot maximaal 200 mg. 
    • Evalueer het effect tijdens ophogen tot 8-12 weken.
      Of:
    • Start met citalopram in een dosering van 1dd 20 mg (bij ouderen 1dd 10), stapsgewijs op te hogen tot maximaal 1 x 40 mg (bij ouderen maximaal 1 x 20 mg).
  • Overweeg mirtazapine, 1dd 15 mg a.n., eventueel stapsgewijs op te hogen tot maximaal 45 mg:
    • bij gewenst sederend effect; NB bij hogere doseringen mínder sederend effect.
    • bij anorexie en/of misselijkheid
• Bepaal bij het voorschrijven van een SSRI, zeker bij ouderen en/of gelijktijdig gebruik van een diureticum, regelmatig het serumnatriumgehalte in verband met het risico op een hyponatriemie, met name in de eerste maand.

Inleiding

Depressie komt voor bij 23-39% van de patiënten met eindstadium nierfalen die worden gedialyseerd, afhankelijk of depressie anamnestisch wordt bepaald of gemeten conform DSM-criteria. Ook bij chronisch nierfalen in stadium 1-4 en in het voorstadium van dialyse wordt een hoge prevalentie van depressie gevonden: respectievelijk 22-27% [Davison 2015]. Een depressieve stoornis (‘major depressive disorder’) volgens de DSM-V classificatie (zie tabel 1 'DSM-V criteria voor depressieve stoornis') heeft een grote invloed op ervaren kwaliteit van leven. Ook de impact van een aanpassingsstoornis (zie tabel 2 'DSM-V criteria voor aanpassingsstoornis') moet niet worden onderschat [Bannink 2010]. Een aantal factoren kan patiënten met een chronische ziekte meer ontvankelijk maken voor een depressie zoals verslavingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken, gebrek aan steun vanuit de omgeving, voorafgaande ingrijpende gebeurtenissen, een eerdere depressie en voorkomen van een stemmingsstoornis in de familie [Bannink 2010].

Daarnaast zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een stemmingsstoornis: pijn welke niet goed onder controle is, fysieke beperkingen zoals gekwantificeerd volgens de Karnofsky performance status, co-morbiditeit en medicatie, waaronder antihypertensiva, anti-arrhytmica, cholesterolverlagende middelen, hormonen waaronder corticosteroïden, antibiotica, anti-epileptica en psychofarmaca [Bannink 2010]. Er is veel onderzoek gedaan naar depressie bij patiënten met nierfalen, waarbij een relatie wordt gevonden met verminderde kwaliteit van leven, verminderde therapietrouw, en meer co-morbiditeit, maar of de oorzaak hiervan gelegen is in de depressie, of dat beide een gevolg zijn van de ernstige chronische ziekte is nog onduidelijk [Cukor 2014]. Daarnaast kunnen symptomen van nierinsufficiëntie (vermoeidheid, apathie) verward worden met de somatische uitingen van een depressie.

Complicerende factoren bij de medicamenteuze behandeling van een depressie bij eindstadium nierfalen kunnen zijn: vertraagde maagontlediging waardoor verminderde intestinale beschikbaarheid van het medicament, veranderde eiwitbinding en verminderde excretie van het antidepressivum, terwijl bij hemodialyse het medicijn mogelijk wordt verwijderd tijdens de dialyse. Dosisaanpassing van de verschillende antidepressiva kan dan ook nodig zijn [Nagler 2012].

Tabel 1. DSM-V criteria voor depressieve stoornis
DSM-V criteria depressieve stoornis (major depression)

Gedurende tenminste twee weken zijn bijna dagelijks vijf of meer van de volgende symptomen aanwezig waarvan ten minste één van de twee eerste symptomen obligaat is: 

Tabel 2. DSM-V criteria voor aanpassingsstoornis  

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
De search identificeerde drie systematische reviews. Nagler et al. bestudeerden het effect van antidepressiva bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie stadium 3-5 [Nagler 2012], net als Rabindranath et al. in een Cochrane review [Rabindranath 2005a]. In een andere Cochrane review bestudeerden Rabindranath et al. het effect van psychosociale interventies bij dialysepatiënten met eindstadium nierfalen [Rabindranath 2005b].

RCT’s en controlled clinical trials
De search identificeerde aanvullend nog vier RCT’s [Cukor 2014, Duarte 2009, Hosseini 2012, Erdley 2014]. Eén RCT vergeleek citalopram (20 mg/d gedurende 3 maanden) met psychologische training (inclusief informatie over de ziekte en de behandeling, probleemoplossende therapie, stressmanagement en spierrelaxatie) bij 44 dialysepatiënten met een score van minstens 8 op de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [Hosseini 2012]. Eén cross-over RCT vergeleek cognitieve gedragstherapie gedurende 3 maanden met een controlegroep (wachtlijst) bij 65 dialysepatiënten met depressieve symptomen [Cukor 2014]. Eén RCT vergeleek cognitieve gedragstherapie in groepsverband gedurende 3 maanden met gewone zorg bij 85 dialysepatiënten met een depressieve stoornis [Duarte 2009]. Eén RCT vergeleek probleemoplossende behandeling gedurende 6 weken met gewone zorg bij 36 oudere (60+) dialysepatiënten met depressieve symptomen (depressieve stoornis: N=8 in de interventiegroep, N=3 in de controlegroep) [Erdley 2014].

Kwaliteit van het bewijs
De beide Cochrane reviews zijn van goede kwaliteit en deden een uitgebreide search naar studies, met expliciete rapportering van de gebruikte methodologie en resultaten [Rabindranath 2005a, Rabindranath 2005b]. De review van Nagler et al. was van matige kwaliteit door beperkte rapportage van de geïncludeerde en geëxcludeerde studies en gezien slechts één reviewer de selectie deed [Nagler 2012].
De vier RCT’s hadden een hoog risico op bias, voornamelijk door het ontbreken van een beschrijving van allocation concealment [Cukor 2014, Erdley 2014, Hosseini 2012], afwezige blindering van de patiënten [Cukor 2014, Duarte 2009, Erdley 2014, Hosseini 2012] en het ontbreken van een intention-to-treat analyse [Cukor 2014, Duarte 2009, Hosseini 2012]. 

Effect op depressie: kritische uitkomstmaat

Niet-medicamenteuze behandeling

Rabindranath et al. identificeerden geen enkele RCT die het effect van psychologische interventies (cognitieve en gedragstherapie, cognitieve therapie in groepen, relaxatietherapie, oefentherapie) evalueerde bij dialysepatiënten [Rabindranath 2005b].
Aanvullend werden vier RCT’s geïncludeerd waarbij het effect van cognitieve gedragstherapie werd bestudeerd [Cukor 2014, Duarte 2009, Erdley 2014, Hosseini 2012]. In één cross-over RCT vergeleken Cukor et al. cognitieve gedragstherapie gedurende 3 maanden met een controlegroep (wachtlijst) bij 65 dialysepatiënten met depressieve symptomen [Cukor 2014]. Het effect op depressie werd gemeten met twee verschillende instrumenten. Het effect van cognitieve gedragstherapie op depressie gemeten met de Beck Depression Inventory (mogelijke score 0-63) bleek significant, zowel in de groep die eerst cognitieve gedragstherapie kreeg (gemiddelde verandering -11,7; SD 1,5; p<0,001) als in de groep die eerst op een wachtlijst stond (gemiddelde verandering -4,8; SD 1,4; p<0,001). Het verschil ten opzichte van de wachtlijstinterventie was significant (p=0,03). Ook op de Hamilton Depression Rating Scale (mogelijke score 0-50) werd een significant effect gemeten van cognitieve gedragstherapie, zowel in de groep die eerst cognitieve gedragstherapie kreeg (gemiddelde verandering -9,1; SD 1,1; p<0,001) als in de groep die eerst op een wachtlijst stond (gemiddelde verandering -5,9; SD 1,1; p<0,001). Ook hier was het verschil ten opzichte van de wachtlijstinterventie significant (p<0,001).
Duarte et al. randomiseerden 85 dialysepatiënten met een depressieve stoornis tussen cognitieve gedragstherapie in groep gedurende 3 maanden of gewone zorg [Duarte 2009].

Het effect op depressie werd gemeten met twee verschillende instrumenten. Het effect van cognitieve gedragstherapie op depressie gemeten met de Beck Depression Inventory bleek significant, zowel op 3 maanden (totale score: 14,1 vs. 21,2; p=0,001) als op 9 maanden (10,8 vs. 17,6; p=0,002). Ook het effect gemeten met de depressie module van de Mini International Neuropsychiatric Interview bleek significant, zowel op 3 maanden (1,9 vs. 4,3; p<0,001) als op 9 maanden (2,0 vs. 3,5; p=0,006). Het effect gemeten met de suïciderisicomodule was niet significant (3 maanden: 1,2 vs. 0,7; p=0,43; 9 maanden: 0,6 vs. 0,6; p=0,95).

Erdley et al. randomiseerden 36 dialysepatiënten met depressieve symptomen (depressieve stoornis: N=8 in de interventiegroep, N=3 in de controlegroep) tussen probleemoplossende behandeling of gewone zorg [Erdley 2014]. Na 6 weken verschilde de verandering ten opzichte van baseline significant in het voordeel van probleemoplossende behandeling (Beck Depression Inventory 6,3 versus -0,6; p=0,008; Patient Health Questionnaire-9 7,2 versus 0,3; p<0,001). Zoals eerder vermeld werd nog één RCT geïncludeerd die citalopram vergeleek met psychologische training bij 44 dialysepatiënten met eindstadium nierfalen [Hosseini 2012]. Het effect op depressie werd gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Zowel citalopram (pretest: 9,42; post-test: 6,26; p=0,001) als psychologische training (pretest: 9,58; post-test: 7,33; p=0,04) leidde tot een verbetering van de HADS depressiescore, maar het verschil tussen beide groepen na de interventie was niet significant (p=0,16).

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat

In één cross-over RCT vergeleken Cukor et al. cognitieve gedragstherapie (tijdens de dialyse) gedurende 3 maanden met een controlegroep (wachtlijst) bij 65 dialysepatiënten met depressieve kenmerken [Cukor 2014]. Het effect op kwaliteit van leven werd gemeten met de Kidney Disease Quality of Life Scale. Het effect van cognitieve gedragstherapie bleek significant, zowel in de groep die eerst cognitieve gedragstherapie kreeg (gemiddelde verandering +12,0; SD 3,4; p=0,003) als in de groep die eerst op een wachtlijst stond (gemiddelde verandering +11,3; SD 3,7; p=0,01). Het verschil ten opzichte van de wachtlijst interventie was significant (p=0,04). Het is echter onduidelijk op welke subschaal de gerapporteerde resultaten betrekking hebben.
Duarte et al. randomiseerden 85 dialysepatiënten met een depressieve stoornis tussen cognitieve gedragstherapie in groepsverband gedurende 3 maanden of gewone zorg [Duarte 2009]. Het effect op kwaliteit van leven werd eveneens gemeten met de Kidney Disease Quality of Life Scale (short form) (mogelijke score 0-100). Na 3 maanden had cognitieve gedragstherapie een significant verschillend effect op de volgende subschalen in vergelijking met gewone zorg: burden of kidney disease (43,6 vs. 27,0; p=0,004), quality of social interaction (81,1 vs. 66,5; p=0,002), sleep (67,6 vs. 58,4; p=0,034), overall health (63,9 vs. 55,0; p=0,046) en mental component summary (47,3 vs. 39,3; p=0,002). Na 9 maanden waren er nog steeds significante verschillen in deze subschalen tussen beide groepen.

Antidepressiva

Nagler et al. includeerden twee RCT’s die een antidepressivum vergeleken met placebo [Nagler 2012]. Eén RCT [Pervin 2006] werd enkel als abstract gepubliceerd, en wordt dan ook buiten beschouwing gelaten. In de tweede RCT [Blumenfield 1997], die ook door Rabindranath et al. werd geïncludeerd [Rabindranath 2005a] werden 14 dialysepatiënten met een depressieve stoornis gerandomiseerd tussen fluoxetine (20 mg/d gedurende 8 weken) of placebo. Het effect op depressie werd gemeten met zes verschillende instrumenten, maar met geen enkel instrument werd een significant verschil vastgesteld (Beck Depression Inventory: gemiddeld verschil -0.77, 95%BI -1.46 tot 0.08; Brief Symptom Inventory: gemiddeld verschil -1.23, 95%BI -3.00 tot 0.54; Hamilton Depression Scale: gemiddeld verschil -1.50, 95%BI -3.65 tot 0.65); Montgomery Asberg Depression Scale: gemiddeld verschil -4.47, 95%BI -10.89 tot 1.95); VAS [0-1000 mm]: gemiddeld verschil -163.00, 95%BI -397.33 tot 71.33); elektronische VAS [0-1000 mm]: gemiddeld verschil -301.20, 95%BI -629.85 tot 27.45).

Aanvullend werd nog één RCT geïncludeerd die citalopram vergeleek met psychologische training (inclusief informatie over de ziekte en de behandeling, probleemoplossende therapie, stress management en spierrelaxatie) bij 44 dialysepatiënten met een score van minstens 8 op de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [Hosseini 2012]. Het effect op depressie werd gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Zowel citalopram (pretest: 9,42; post-test: 6,26; p=0,001) als psychologische training (pretest: 9,58; post-test: 7,33; p=0,04) leidden tot een verbetering van de HADS depressiescore, maar het verschil tussen beide groepen na de interventie was niet significant (p=0,16). 

Er is bewijs van lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie een significant effect heeft op depressie en kwaliteit van leven in vergelijking met gewone zorg bij dialysepatiënten met depressieve kenmerken of depressieve stoornis. Cukor 2014 Duarte 2009 Er is bewijs van lage kwaliteit dat probleemoplossende therapie een significant effect heeft op depressie in vergelijking met gewone zorg bij dialysepatiënten met depressieve symptomen.
[Erdley 2014]

Fluoxetine is niet effectiever dan placebo bij dialysepatiënten met een depressieve stoornis; beide middelen geven een verbetering van de stemming.
[Blumenfield 1997, Nagler 2012]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op depressie niet verschilt tussen citalopram en verschillende vormen van psychotherapie (inclusief informatie over de ziekte en de behandeling, probleemoplossende therapie, stress management en spierrelaxatie) bij dialysepatiënten met depressieve symptomen. Beide methoden hadden wel een significant positief effect op de stemming gemeten met de HADS.
[Hosseini 2012.]

Algehele kwaliteit van bewijs = laag tot zeer laag.

Uit het literatuuronderzoek blijkt dat psychotherapie (cognitieve gedragstherapie en probleemoplossende therapie) effectief is bij de behandeling van depressie bij patiënten met eindstadium nierfalen. Er is nauwelijks onderzoek verricht waarbij het effect van een antidepressivum vergeleken wordt met placebo bij patiënten met eindstadium nierfalen.
Uit een recente Cochrane review over de werking van antidepressiva bij patiënten met een (chronische) ziekte in het algemeen en depressie was er een significant effect van antidepressiva ten opzichte van placebo (NNT=6) met over het algemeen milde bijwerkingen [Rayner 2010]. In dit onderzoek is slechts één artikel opgenomen specifiek over patiënten met nierfalen waarin een onderzoek met 14 patiënten wordt beschreven [Blumenfield 1997]. Dit onderzoek is niet in het literatuuronderzoek opgenomen omdat er een vergelijking werd gemaakt tussen twee groepen van elk slechts zeven patiënten.
Eén onderzoek laat zien dat medicamenteuze behandeling met citalopram en psychologische training bij patiënten met nierfalen even effectief zijn bij de behandeling van depressie, gemeten met een depressieschaal [Hosseini 2012]. Er is geen ander onderzoek beschikbaar dat medicamenteuze therapie en psychotherapie met elkaar vergelijkt.

Vaststellen en behandelen van een depressie

Een belangrijke vraag is wanneer en hoe een depressie behandeld moet worden bij patiënten met eindstadium nierfalen. Bij patiënten met een levensbedreigende ziekte is er een graduele overgang van depressieve gevoelens naar een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken tot een depressieve stoornis die voldoet aan de DSM-criteria [Bannink 2010]. De gevolgen van de depressieve symptomen voor het dagelijkse functioneren zijn daarbij een belangrijke overweging.

Bij de aanbevelingen wordt uitgegaan van de IKNL richtlijn Depressie [Bannink 2010] en de NHG-Standaard Depressie (2012). Deze adviseren het volgende stappenplan:

• Conform de NHG-Standaard Depressie wordt gevraagd c.q. beoordeeld of er sprake is van een sombere stemming, depressieve gevoelens en/of zwaar op de hand zijn en interesseverlies.
• Bij verdenking op depressiviteit kan gebruik gemaakt worden van een screeningsinstrument zoals de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) of de 4DKL (vierdimensionele klachtenlijst). Bij ouderen wordt de Geriatric Depression Scale geadviseerd.
• De diagnose depressieve stoornis wordt gesteld aan de hand van de DSM-V-criteria. Bij de diagnostiek hiervan kan advies gevraagd worden van een GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychiater, geriater of specialist ouderengeneeskunde.
• Indien er sprake is van behandelbare predisponerende factoren (zoals pijn die niet goed onder controle is of medicatie) of comorbiditeit worden deze eerst behandeld.
• Bij depressieve symptomen of een depressieve stoornis worden altijd ondersteunende gesprekken aangeboden met specifieke aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten; daarbij worden ook de naasten betrokken. Deze gesprekken kunnen worden gevoerd door de nefroloog, huisarts, betrokken (dialyse)verpleegkundige, praktijkondersteuner van de huisarts en/of andere disciplines, zoals medisch maatschappelijk werker of GZ-psycholoog en/of klinisch psycholoog. Daarbij wordt een zorgplan opgesteld.
• Indien er sprake is van een aanpassingsstoornis of een depressieve stoornis volgens de DSM-V-criteria wordt verwijzing overwogen naar een GZ-psycholoog, klinisch psycholoog of psychotherapeut voor specifieke psychotherapie. Bij een depressieve stoornis, die niet afdoende opknapt met psychische ondersteuning of na psychotherapie zal in veel gevallen ook gestart worden met een antidepressivum.

Behandeling met antidepressiva bij patiënten met eindstadium nierfalen

Hierbij is de aanbeveling van de European Renal Best Practice (ERBP) [Nagler 2012] om bij patiënten met eindstadium nierfalen te beginnen met een SSRI vanwege het relatief milde bijwerkingsprofiel vergeleken met de tricyclysche antidepressiva, waarbij na 8-12 weken moet worden geëvalueerd (anamnestisch of door het afnemen van een van de bovengenoemde depressieschalen) of het middel effectief is in het verminderen van de depressie en verhogen van kwaliteit van leven, en zo niet, dan deze eventueel omzetten in een ander middel of staken. Bij de keuze van een antidepressivum moet in beschouwing worden genomen dat de farmacokinetiek door de verminderde nierfunctie en eventuele dialyse kan zijn veranderd [Nagler 2012). Een verlengde plasma halfwaardetijd en/of verminderde klaring na orale inname wordt gevonden bij amitryptiline, venlafaxine en bupropion. Hierbij wordt echter een grote interindividuele variatie gevonden [Nagler 2012].

Bij eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) wordt zowel door het Informatorium Medicamentorum (2016) als door het Renal Drug Handbook [Ashley 2014] en Drug Prescribing in Renal Failure geen dosisaanpassing geadviseerd bij voorschrijven van SSRI’s zoals sertraline [Informatorium Medicamentorum 2016, Ashley 2014, Drug Prescribing in Renal Failure], citalopram, escitalopram, fluvoxamine, en paroxetine [Informatorium Medicamentorum 2016, Ashley 2014]. In de review van Nagler wordt voor sertraline wel een dosisaanpassing geadviseerd (halvering startdosering van 50 naar 25 mg/dag bij eGFR < 15 ml/min of bij dialyse), maar dit advies wordt niet onderbouwd door referenties [Nagler 2012].
Voor de SNRI’s, met name bij venlafaxine wordt aanbevolen om bij een klaring van < 30 ml/min te beginnen met 50% van de aanbevolen startdosering en niet verder op te hogen dan 50% van de aanbevolen maximale dosering.
Bij trazodon en het niet-tricyclisch antidepressivum mirtazapine kan begonnen worden met de aanbevolen startdosering, en hoeft geen dosisaanpassing plaats te vinden. Bij dialysepatienten wordt vlak na dialyse voor de onderzochte antidepressiva desimipramine, nortryptiline, amitryptiline, doxepine, citalopram, fluoxetine, venlafaxine, trazodon en mirtazapine slechts in geringe mate verlaging van de plasmamedicatiespiegels gevonden. Alleen voor fluvoxamine wordt een verlaging van de plasmaspiegel van 21% gevonden na dialyse [Nagler 2012].

Bijwerkingen

Bijwerkingen van de verschillende antidepressiva bij patiënten met eindstadium nierfalen worden in de literatuur in het algemeen als mild omschreven, zowel voor de tricyclische antidepressiva als voor de SSRI’s [Nagler 2012]. Veel voorkomende bijwerkingen van de TCA's zijn droge mond, obstipatie, urineretentie, orthostatische hypotensie. Bij de SSRI's worden met name gastro-intestinale klachten, droge mond, slaperigheid en slapeloosheid genoemd. Mirtazapine is sederend, werkt eetlustbevorderend en geeft minder vaak misselijkheid dan SSRI’s.
Bijwerkingen kunnen de therapietrouw negatief beïnvloeden, zodat het belangrijk is hier uitleg over te geven.