Cookies

Op Palliaweb wordt gebruik gemaakt van cookies. De site functioneert het beste als je de cookies accepteert. Meer informatie over onze cookies vind je hier. 

Toestaan Weigeren
Download hele richtlijn

Delier

  • Vastgesteld: 01-03-2017
  • Regiehouder: IKNL en PAZORI

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op (symptomen en duur van) een delier en kwaliteit van leven (O)?

P - Patiënten met eindstadium nierfalen en een delier
I - Medicamenteuze behandeling: haloperidol, clozapine, quetiapine, olanzapine, risperidon, rivastigmine, benzodiazepines
C - Andere medicamenteuze behandeling
O - Delier, kwaliteit van leven

Methode: evidence-based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met delier bij eindstadium nierfalen:

  • Hanteer een stapsgewijze benadering bij de behandeling van een delier bij patiënten met eindstadium nierfalen.
  • Evalueer uitlokkende en bijdragende factoren (somatisch, medicamenteus) en behandel deze indien mogelijk.
  • Geef uitleg over het delier aan naasten en betrokken hulpverleners.
  • Vraag geriatrische of psychiatrische consultatie aan voor adviezen over de preventie of behandeling van een delier, vooral bij patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een Lewy-body dementie. Consulteer het palliatief team bij patiënten met een korte levensverwachting en een delier, zie de themapagina Consultatie.
  • Zet niet-medicamenteuze interventies in:
    • Bied oriëntatie- en herkenningspunten (klok, kalender, foto’s).
    • Benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip.
    • Spreek rustig en in korte zinnen en stel korte, gesloten, enkelvoudige vragen.
    • Laat de patiënt zo min mogelijk alleen, zeker bij angst of paniek; stimuleer de continue aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen.
    • Beperk bezoek (aantal personen en duur van het bezoek).
    • Beperk het aantal prikkels.
    • Let op adequaat gebruik van hulpmiddelen (bril/gehoortoestel).
    • Zorg voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht).
    • Toon begrip voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; ga niet mee in waanideeën, maak duidelijk dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (vermijd discussie), maar blijf empathisch.
    • Verstoor de slaap zo min mogelijk en activeer overdag (stimuleer normaal dag-nachtritme).
    • Fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt.
    • Pas in principe géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toe.
  • Start een medicamenteuze behandeling van een delier alleen indien niet-medicamenteuze behandelingen van delier niet werkzaam zijn en/of in geval van hinderlijke symptomen, zoals onrust, angst, agitatie en/of psychotische verschijnselen.
    • Start met haloperidol 0,5-2 mg als het middel van eerste keus voor behandeling van de symptomen van een delier, behalve bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met Lewy-body dementie. Start met een lage dosering bij ouderen. Houd rekening met genetische verschillen in farmacokinetiek, vooral bij patiënten met een niet-Westerse achtergrond. Haloperidol hoeft niet te worden aangepast aan de nierfunctie. Bij omzetting van oraal naar intraveneus, subcutaan of bucaal kan worden volstaan met 50% van de orale dosis.
    • Bij aanhoudende agitatie kan lorazepam 0,5 tot 2 mg (oraal, s.c., i.m. of i.v.) als co-medicatie toegevoegd worden, zo nodig elke 6 uur. Als de symptomen verbeteren, wordt geadviseerd de lorazepam als eerste af te bouwen.
    • Kies voor atypische antipsychotica (risperidon, clozapine, olanzapine) als alternatief voor haloperidol in geval van bijwerkingen van haloperidol of een andere contra-indicatie voor behandeling met haloperidol dan parkinsonisme. Bij deze middelen wordt qua startdosering voor patiënten met eindstadium nierfalen (en bij ouderen) enige voorzichtigheid geadviseerd (50% van de gebruikelijke startdosering). De geadviseerde startdoseringen zijn 1 dd 6,25 mg clozapine,1 dd 0,25 mg risperdon en 1 dd 2,5 tot 5 mg olanzapine.
    • Overweeg het verlagen van anti-Parkinsonmedicatie bij de behandeling van een delier bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Bij onvoldoende effect of geen mogelijkheid tot het verlagen van de anti-parkinson medicatie, overweeg het starten van clozapine of rivastigmine bij een delier in deze patiëntengroep. De startdosering rivastigmine is 1,5 mg 1-2 dd. Bij clozapine is de startdosering voor patiënten met eindstadium nierfalen (en bij ouderen) is 50% van de gebruikelijke startdosering, namelijk 1 dd 6,25 mg.
    • Overweeg palliatieve sedatie bij een refractair delier en een korte (<1-2 weken) levensverwachting. Hierbij is het advies om de antipsychotica te continueren (zo nodig omzetten naar parenterale toedieningsvorm).

Inleiding

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door een aandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen) en een oriëntatieprobleem. Hierbij moet sprake zijn van een acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) en fluctuerende symptomatologie met een verandering in het cognitieve domein (bijvoorbeeld geheugenstoornis, oriëntatiestoornis, taalstoornis, waarnemingsstoornis (hallucinaties)), die niet verklaard wordt door bijvoorbeeld pre-existente of zich ontwikkelende dementie of een coma. Bovendien moeten er aanwijzingen uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek zijn dat de stoornis het gevolg is van een medische aandoening, medicatiegebruik, -intoxicatie of -onttrekking of multipele oorzaken.

Het dialyse desequilibriumsyndroom en uremische encefalopathie kennen symptomen die lijken op een delier, maar hebben een andere onderliggende pathofysiologie. Het dialyse desequilibriumsyndroom wordt mogelijk veroorzaakt door cerebraal oedeem door (te) snelle osmotische shifts na het (op)starten van een dialysebehandeling. Het klinisch beeld wordt o.a. gekarakteriseerd door rusteloosheid, misselijkheid, braken en hoofdpijn, in ernstige gevallen leidend tot insulten of coma met ook karakteristieke EEG-afwijkingen. Uremische encefalopathie is onderdeel van het uremisch syndroom bij ernstig nierfalen. Hoe hoog het ureum in het bloed moet zijn voordat er symptomen door de uremie ontstaan verschilt vaak sterk per persoon. Uremische dysfunctie van het centraal zenuwstelsel wordt uremische encephalopathie genoemd, waarbij symptomen als verwardheid, insulten en coma kunnen optreden.

Er is slechts 1 (Japanse) onderzoeksgroep die data heeft gepubliceerd over de prevalentie van delier bij patiënten met eindstadium nierfalen. In een Japans cohort met 490 hemodialyse patiënten werd een prevalentie van 11.4% beschreven over een follow-up periode van 5 jaar [Fukunishi 2002 (B)]. Van alle hemodialysepatiënten met een delier was 93% 65 jaar of ouder. Gedurende de follow-up periode ontwikkelde 25% van alle hemodialysepatiënten ≥65 jaar een delier en slechts 1.5% van de jongere populatie.

Er is nagenoeg geen literatuur gevonden over oorzaken van een delier bij patiënten met nierfalen. Resultaten vanuit Japan toonden dat oudere leeftijd, dementie en een langere periode van dialyse afhankelijkheid (>5 jaar) waren geassocieerd met de ontwikkeling van een delier [Fukunishi 2002 (B)]. Dezelfde auteurs signaleerden dat elektrolytstoornissen, operatieve ingrepen en medicatie de belangrijkste uitlokkende factoren voor een delier in deze populatie waren [Fukunishi 2002 (A)].

Literatuurbeschrijving

Er werd geen enkele systematische review of vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van haloperidol, clozapine, quetiapine, olanzapine, risperidon, rivastigmine of benzodiazepines op (symptomen en duur van) een delier en kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen met een delier.

Over het effect van medicamenteuze behandeling op delier en kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen kan geen uitspraak worden gedaan.

Algehele kwaliteit van bewijs = ontbrekend

Bewijslast over medicamenteuze behandeling van delier bij patiënten met eindstadium nierfalen ontbreekt.
Voor adviezen over de behandeling van het delier bij patiënten met eindstadium nierfalen is gebruik gemaakt van de richtlijn Delier volwassenen en ouderen (NVKG), de NHG-Standaard Delier (2015) en de richtlijn Delier (IKNL).

Behandeling van een delier valt uiteen in:

  • Behandeling van oorzakelijke en uitlokkende factoren;
  • Niet-medicamenteuze interventies;
  • Medicamenteuze interventies.

Patiënten en naasten zijn nogal eens onbekend met het fenomeen delier. Dit komt met name voor bij niet-westerse migranten. [Mistiaen 2011.P. Mistiaen, A.L. Francke, F.M. de Graaff, M.E.T.C. van den Muijsenbergh. Handreiking Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond Utrecht ©2011 NIVEL/IKNL/Pharos Rapport_Handreiking Palliatieve Zorg Allochtonen]. Goede uitleg is essentieel.
Toediening van psychofarmaca kan stuiten op weerstand, in het bijzonder bij mensen met een migrantenachtergrond. Ook hierbij is goede uitleg en exploratie van onderliggende gedachten van belang.

Behandeling van oorzakelijke en uitlokkende factoren (behandel indien nodig en gepast):

  • Evalueer medicatie en (indien mogelijk) wijzig of staak medicamenten die een delier kunnen uitlokken of onderhouden (o.a. opioïden, medicamenten met anticholinerge (bij)werking, corticosteroïden).
  • Wees bedacht op een delier als gevolg van onttrekking van medicamenten (m.n. psychofarmaca), alcohol of nicotine.
  • Onderken en behandel infecties (bijvoorbeeld urineweginfectie, pneumonie).
  • Corrigeer elektrolytstoornissen (hypo- en hypernatriëmie, hypercalciëmie).
  • Zorg voor goede pijnbestrijding.
  • Draag zorg voor correctie van zintuiglijke beperkingen (bril en/of gehoorapparaat).
  • Bevorder een goed slaappatroon en slaaphygiëne (zie hoofdstuk Slaapstoornissen).
  • Zorg voor adequate pijnbestrijding (zie hoofdstuk Pijn).
  • Evalueer uitdroging en/of obstipatie. Overweeg bij onvoldoende vochtinname het drinken te stimuleren (en overweeg subcutane of intraveneuze vochttoediening indien dat nog gepast is). Houd hierbij wel rekening met het risico op overvuling met name bij afwezige rest-diurese. Laxeer laagdrempelig.
  • Beoordeel hypoxie: optimaliseer zuurstofverzadiging en/of bestrijdt symptomen van dyspneu.
  • Evalueer onderliggende infecties en voorkom nieuwe infecties door het vermijden van onnodige katheterisatie en onnodig lang venflon gebruik voor intraveneuze behandeling.
  • Overweeg immobiliteit of een beperkte mobiliteit te verminderen door middel van het stimuleren van mobilisatie, eventueel met hulp van verzorgers of een fysiotherapeut.
  • Beoordeel de voedingstoestand en verbeter (indien gepast) een slechte voedingstoestand of voedselinname door bijvoeding in samenspraak met een nefrologisch geschoolde diëtist. Inspecteer of eventuele protheses goed passen en of er in de mond een infectie of schimmel aanwezig is. Schakel familie en naasten in voor participatie bij maaltijden.

Niet-medicamenteuze behandeling

Conform de NHG-Standaard Delier en de richtlijn Delier volwassenen en ouderen adviseert de werkgroep om altijd te starten met niet-medicamenteuze interventies bij een patiënt met een delier.

Medicamenteuze behandeling

In de richtlijn Delier volwassenen en ouderen is een stroomdiagram opgenomen voor de behandeling van een niet-complex delier (zie figuur 1 'Voorbeeld van stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier met haldol'). De werkgroep beveelt laagdrempelig een geriatrische, psychiatrische of neurologische consultatie aan voor adviezen over de preventie of medicamenteuze behandeling van een delier, in het bijzonder bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een Lewy-body dementie. Bij patiënten met een korte levensverwachting en een delier kan consultatie van een palliatief team aangewezen zijn, zie de themapagina Consultatie.

Haloperidol is het middel van eerste keus voor behandeling van een delier bij patiënten met eindstadium nierfalen behalve voor patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom en bij patiënten met een Lewy-body dementie. Bij een delier wordt een startdosering van 0,5 tot 2 mg per os 1-2 maal daags geadviseerd, bij volwassenen tot maximaal 10 mg/dag. Voor oudere patiënten worden lagere startdoseringen (0,5 mg) en lagere maximale doseringen (tot 5 mg/dag) aangeraden, zie richtlijn Delier volwassenen en ouderen. Bij onvoldoende effect binnen 1-2 uur kan deze dosering herhaald worden (zie figuur 1 'Voorbeeld van stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier met haldol').

Genetische verschillen in farmacokinetiek van haloperidol kunnen effect hebben op de benodigde dosering. In het bijzonder bij patiënten met een Ethiopische achtergrond komt veel ultrarapid metabolisme voor zodat aangeraden wordt haloperidol hoger te doseren dan gebruikelijk [Ingelman-Sundberg 2005]. Anderzijds zijn patiënten met een West-of Zuidafrikaanse achtergrond, de Antillen of Suriname gevoeliger voor het ontwikkelen van een dyskinesie bij het gebruik van antipsychotica en worden bij hen lagere doseringen geadviseerd [van Harten 2008].

Bij aanhoudende agitatie kan lorazepam 0,5 tot 2 mg (oraal, s.c., i.m. of i.v.) als co-medicatie toegevoegd worden (zie figuur 1 van deze paragraaf), zo nodig elke 6 uur. Als de patiënt tot rust is gekomen, kan dit als eerste afgebouwd worden [Bannink 2010; NHG 2014; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie 2014]. Overleg bij onvoldoende effect met een geriatrisch of psychiatrisch specialist.

Overweeg atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine of clozapine) als alternatief voor haloperidol in geval van (parkinsonistische) bijwerkingen of een andere contra-indicatie voor behandeling met haloperidol (bijv. verlengde QT-tijd). Voor deze atypische antipsychotica is het advies de de startdosering van al deze middelen bij patiënten met eindstadium nierfalen aan te passen (50% reductie ten opzichte van normale startdosering en langzamer titreren, oftewel ‘start low, go slow’).

Bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een Lewy-body dementie is haloperidol gecontra-indiceerd. Overweeg het verlagen van anti-Parkinson medicatie bij de behandeling van delier bij parkinsonpatiënten. Bij onvoldoende effect of onmogelijkheid, overweeg het starten van clozapine of rivastigmine bij een delier bij deze patiëntengroep. Het advies is de startdosering clozapine met 50% te reduceren bij eindstadium nierfalen [Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie 2014]. Door de vaak complexe interactie van aandoeningen en medicatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson en een delier is het raadzaam om te overleggen met een geriatrisch of neurologisch specialist alvorens onderhoudsmedicatie voor de ziekte van Parkinson aan te passen of met antipsychotica te starten.

Als ondanks bovenstaande interventies een delier refractair blijkt en er sprake is van een levensverwachting van <1-2 weken, is palliatieve sedatie te overwegen. In dat geval wordt geadviseerd om de gestarte antipsychotica te continueren (en zo nodig om te zetten naar een parenterale toedieningsvorm).

Figuur 1. Voorbeeld van stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier met haldol (uit richtlijn Delier volwassenen en ouderen, 2014)