Zorgcoördinatie /zorgteams

Juiste zorg

Regie houden over het eigen leven is voor een patiënt en diens naasten met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid niet eenvoudig. Mede ook door de complexiteit van het zorgsysteem. Bovendien zal de zorg moeten worden afgestemd met meerdere zorgverleners. De zorg coördinator heeft kennis van zorg en is de spil in het plannen en organiseren van deze zorg rondom de patiënt en diens naasten.

Juiste zorgverlener

Duidelijk is wie de regiebehandelaar en de zorg coördinator is. De zorg coördinator is soms al in een vroeg stadium (van kwetsbaarheid) betrokken maar kan ook worden ingezet door de regiebehandelaar wanneer de palliatieve fase wordt gemarkeerd. Zij blijft bij voorkeur de zorg in de verschillende fases coördineren in goed overleg met de regiebehandelaar. Samen stellen zij het zorgteam samen.

Juiste moment

Afhankelijk van het ACP gesprek besluit de regiebehandelaar of het nuttig en noodzakelijk is een zorg coördinator aan te wijzen die andere disciplines kan inschakelen of dat de patiënt en diens naaste zelf de regie kan\kunnen voeren. Zorg coördinatie kan al in een eerder stadium zijn gestart bij voorbeeld naar aanleiding van gesignaleerde kwetsbaarheid vanuit de reguliere screening in de huisartsenpraktijk.

Juiste informatie

Het zorgteam werkt op basis van het ACP gesprek en het individueel zorgplan. Beiden worden vastgelegd in het dossier en gedeeld met de (regie) behandelaar en keten partners in het zorgteam.

Juiste plek 

Registratie zie ACP toolbox

Hulpmiddelen

Spreken over het levenseinde (huisartsen)
Lastmeter
Verenso handreiking MDO (specialisten ouderengeneeskunde)
Praktische tool palliatieve zorg
Wensenboekje
Individueel zorgplan