Proactieve zorgplanning voor mensen met dementie: Bussum en Huizen proeftuin voor vernieuwde aanpak
- Soort publicatie interview
- Doelgroep Kwetsbare ouderen
Met dank aan twee verschillende subsidieregelingen, loopt in de regio Gooi- en Vechtstreek een traject om op gestructureerde en gestandaardiseerde wijze proactieve zorgplanning bij mensen met dementie uit te voeren. Het traject is een samenwerking tussen het Netwerk Dementie en het Netwerk Palliatieve Zorg in die regio.
“Goede samenwerking begint bij het maken van verbinding”, zegt Carole Groenescheij. Zij is organisatieadviseur en veranderkundige, en als regisseur van het Netwerk Dementie bij de start van het traject in de Gooi- en Vechtstreek betrokken. “Wies Wagenaar, de coördinator van het Netwerk Palliatieve Zorg, en ik zochten elkaar op. We wisselden wat onderwerpen uit die we gezamenlijk in de regio zouden kunnen oppakken. ‘Proactieve zorgplanning’ was één van die onderwerpen. Vanuit de Stimuleringsregeling Organiseren bijeenkomsten voor betere Proactieve zorgplanning bij mensen met (beginnende) dementie van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg hielden we enkele dialoogsessies in de regio. Daaraan namen allerlei professionals deel. Van verpleegkundig specialisten tot POH’ers, van social workers tot huisartsen.
Carole Groenescheij
Dankzij die dialoogsessies groeide het besef dat ‘proactieve zorgplanning’ daadwerkelijk verbeterd kon worden; er bestonden bij voorbeeld onduidelijkheden over de verantwoordelijkheden van de verschillende betrokkenen. Ook konden we constateren dat er ongewenste verschillen bestonden in de aanpak. Tijdens de dialoogsessies werd duidelijk dat er een grote behoefte onder zorgverleners was om die verbeteringen aan te pakken.”
Maatwerktraject
“We besloten bij twee plekken te beginnen: Bussum en Huizen. Om proactieve zorgplanning in deze dorpen geborgd te krijgen, is gebruik gemaakt van een tweede subsidieregeling: een Maatwerktraject van de Dementie Netwerken Nederland. Deze maatwerktrajecten zijn gericht op verbetertrajecten of projecten die bijdragen aan de implementatie van de Zorgstandaard Dementie in een regio. Hierbij paste het deel ‘proactieve zorgplanning’ uit de Zorgstandaard. Dit wilden we immers graag oppakken.”
Het indienen van subsidieverzoeken levert dikwijls hoofdpijn op bij professionals. ‘Het is zoveel werk’, is een vertaling van die weerstand die ook Groenescheij regelmatig hoort. “Het is echter noodzakelijk als je veranderingen wilt realiseren”, stelt zij. “Een subsidie kan een wens die je hebt soms net dat ene zetje geven waardoor je de wens ook daadwerkelijk kunt realiseren. Bovendien: het is echt minder werk als je óók hierin de samenwerking benut. Dat hebben Wies en ik ook gedaan; de subsidieverzoeken hebben we gezamenlijk geschreven.”
Inventariseren van de huidige werkwijze
Het Maatwerktraject rondom proactieve zorgplanning in Bussum en Huizen is in oktober gestart. In negen maanden tijd worden diverse fasen in het traject doorlopen. “We zijn gestart met het inventariseren van de huidige werkwijze rondom proactieve zorgplanning: wie doet nou eigenlijk wanneer wat? Casemanagers dementie en de huisartspraktijken zijn belangrijke partijen op dit gebied, maar weten die van elkaar wat zij doen? En wisselen zij informatie op efficiënte wijze uit? Sluiten hun werkzaamheden aan bij de behoeften van de mensen met dementie en hun naasten? Als we antwoorden op dit soort vragen hebben, kunnen we overgaan naar een volgende fase van het traject: het deel waarin we de gewenste verbeteringen daadwerkelijk kunnen gaan doorvoeren. Wanneer alles volgens planning verloopt, kunnen we in juni een werkwijze voor de gehele regio introduceren.”
Eenzelfde informatiesysteem
Een belangrijke uitdaging in het traject is de vraag hoe alle informatie die uit pzp-gesprekken volgt met de patiënt kan meereizen. “Idealiter heb je een eerste gesprek kort nadat de diagnose is gesteld”, zegt Groenescheij. “Op zo’n moment zijn patiënten nog goed in staat te communiceren, en kunnen zij aan hun zorgverleners duidelijk maken wat hun wensen en behoeften zijn ten aanzien van de laatste levensfase. Gezien de progressie van de ziekte, wéét je dat dat vermogen in de komende jaren zal verminderen bij alle mensen met dementie. Het is belangrijk voor hun zorgverleners-in-de-toekomst, en dat kunnen bijvoorbeeld de medewerkers van het verpleeghuis zijn waarin menig persoon met dementie terechtkomt, dat zij informatie overgedragen krijgen over wie die persoon is, en wat zijn wensen en behoeften zijn.”
In het meest ideale scenario werken alle zorgverleners in eenzelfde informatiesysteem, zodat iedereen toegang heeft tot dezelfde informatie. “We weten echter dat zo’n situatie voorlopig niet te realiseren zal zijn”, zegt Groenescheij. “Dus moeten we naar andere oplossingen zoeken om die informatie te ontsluiten. Dat kan bijvoorbeeld door regelmatig MDO’s (multidisciplinaire overleggen, -red.) te hebben waar de informatie door de betrokken zorgverleners gedeeld en opgehaald kan worden. Of misschien moeten POH’ers en casemanagers dementie binnen steden of regio’s afspraken met elkaar maken. Wat het precies gaat worden, zal komend half jaar gaan blijken.”
Vroege inzet
Groenescheij pleit voor een vroege inzet van pzp-gesprekken – kort na de diagnose – omdat de patiënt daarmee ook de meeste regie krijgt over zijn resterende leven. Gemiddeld genomen duurt het leven na de diagnose nog zo’n 5 à 7 jaar. “Iedere persoon met dementie bepaalt voor zichzelf wat kwaliteit van leven is, en hoe hij of zij die resterende tijd wil doorbrengen. Daarom is het van belang dat er gesprekken plaatsvinden over vragen als ‘Wat is belangrijk voor jou?’ en ‘Waar word jij blij van?’. In de gesprekken kun je ook stilstaan bij de kijk op zorgverlening. De één wil misschien direct vanaf het begin zoveel mogelijk gebruik maken van de beschikbare vormen van zorg, ondersteuning en/of begeleiding. De ander wil daar misschien pas later mee beginnen. Als je direct na de diagnose niet te horen krijgt wat er allemaal beschikbaar is, kun je die keuze niet maken. Bovendien loop je anders als persoon met dementie altijd het risico dat je cognitieve en/of communicatieve vermogens afnemen zónder dat je je wensen en behoeften met zorgverleners hebt besproken. Ook daarom is het verstandig zo vroeg mogelijk die pzp-gesprekken te starten.”
Verantwoordelijkheid
In de regio zal waarschijnlijk geen specifieke beroepsgroep aangewezen worden die verantwoordelijk wordt voor het voeren van de pzp-gesprekken, geeft Groenescheij aan. “Kijk je naar de praktijk, dan zie je dat diverse beroepsgroepen pzp-gesprekken voeren: huisartsen en casemanagers dementie, maar ook verpleegkundig specialisten of social workers. In feite gaat het er ook niet om wíe de gesprekken doet, als ze maar van start gaan. Wat je wel met elkaar kunt afspreken is wie er verantwoordelijk wordt voor het feit dát ze gevoerd gaan worden. Dat zou de huisarts of de casemanager kunnen zijn. Maar of zij die gesprekken dan ook zelf moeten voeren is een andere vraag. Soms is het misschien passender dat iemand anders de gesprekken doet.”
N.B. Per 1 januari jl. heeft Siwoh van Soolen het werk van Carole Groenescheij overgenomen.