Stappenplan

Stap 1 - Bij verdenking op (recidief) ascites.

• Check de voorgeschiedenis en eerdere beeldvorming op de aanwezigheid van ascites.
• Neem een anamnese af en verricht een lichamelijk onderzoek.
• Overweeg beeldvorming (echografie of CT-scan) of een proefpunctie om ascites met zekerheid vast te stellen.
• Overweeg aanvullend onderzoek om de oorzaak van de ascites vast te stellen als dat therapeutische consequenties heeft en door de patiënt gewenst is:
  • diagnostische ascitespunctie (aspect van de ascites, biochemisch onderzoek (albumine- en eiwitgehalte, triglyceriden of leucocyten met differentiatie), cytologie, microbiologisch onderzoek (kweek, Ziehl-Neelsenkleuring, PCR op tuberculose);
  • aanvullend laboratoriumonderzoek (serumalbumine, leverfuncties, urineonderzoek op eiwit);
  • echografie van het hart (bij verdenking op hartfalen);
  • echografie of een CT-scan van de buik (voor de diagnostiek van levermetastasen en peritonitis carcinomatosa);
  • laparoscopie met biopten (voor de diagnostiek van peritonitis carcinomatosa);
  • lymfangiografie (bij chyleuze ascites);
  • diagnostiek naar oorzaken van levercirrose.

Stap 2 - Licht de patiënt voor over ascites en de (mogelijke) behandeling daarvan. 

Houd daarbij rekening met de gezondheidsvaardigheden en de sociaaleconomische en culturele achtergrond van de patiënt.

Stap 3 - Overweeg behandeling van de oorzaak van de ascites.

• antibiotica en albumine bij een spontane bacteriële peritonitis;
• antivirale therapie, corticosteroïden of staken van alcohol bij levercirrose;
• systemische therapie bij maligne ascites;
• (aanpassing van) hartfalenmedicatie bij hartfalen.

Stap 4 - Overweeg symptomatische behandeling als de patiënt klachten heeft of als deze op korte termijn worden verwacht.

Bij ascites bij niet-oncologische leveraandoeningen

• ontlastende ascitespunctie als een snel effect gewenst is; overweeg bij een ascitespunctie in het ziekenhuis albumine i.v. bij >5 l gedraineerde ascites of bij hyponatriëmie, acuut nierfalen of hemodynamische instabiliteit;
• t.a.v. het dieet: 
  • normaal zoutgehalte (dus geen zoutbeperking en geen extra toevoegingen van zout of kant-en-klare maaltijden);
  • calorie- en eiwitrijkdieet bij een levensverwachting >3 maanden.
• diuretica: spironolacton, bij onvoldoende effect in combinatie met furosemide; overweeg hierbij controle van nierfunctie en elektrolyten.
• bij onvoldoende effect van diuretica:
  • transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) als de patiënt dat wil en de levensverwachting >3 maanden is;
  • ontlastende ascitespuncties in het ziekenhuis of thuis; overweeg toediening van albumine, zoals hierboven beschreven;
  • inbrengen verblijfsdrain, als TIPS geen optie is en vaak (1x per 2 weken of vaker) ontlastende ascitespuncties nodig zijn en/of de ascitespuncties te belastend zijn voor de patiënt.

Bij maligne ascites

• bij ascites t.g.v. levermetastasen (transsudaat): spironolacton, bij onvoldoende effect in combinatie met furosemide; overweeg hierbij controle van nierfunctie en elektrolyten;
• ontlastende ascitespuncties in het ziekenhuis of thuis: 
  • als een snel effect gewenst is;
  • bij onvoldoende effect van diuretica;
  • bij ascites t.g.v. peritonitis carcinomatosa.
• inbrengen verblijfsdrain, als ascitespuncties vaak (1x per 2 weken of vaker) nodig zijn en/of als de ontlastende ascitespuncties als belastend worden ervaren.

Bij ascites t.g.v. hartfalen

• intensiveren van diuretische therapie;
• ontlastende puncties of een verblijfsdrain bij onvoldoende effect van diuretica.

Stap 5 - Overweeg een ascitespunctie thuis of in een hospice of verpleeghuis als:

• de patiënt daar een voorkeur voor heeft; en
• er geen diagnostiek noodzakelijk is, die uitsluitend in het ziekenhuis verricht kan worden; en
• er geen problemen (met name geloketteerd ascitesvocht) worden verwacht bij de punctie en echografie thuis of in hospice of verpleeghuis niet beschikbaar is; en
• er een zorgverlener beschikbaar is die de benodigde expertise heeft en een zorgverlener (of goed geïnstrueerde naaste) beschikbaar is om de patiënt te monitoren tijdens de punctie, vooral met betrekking tot bijwerkingen; en
• de benodigde materialen beschikbaar zijn en de financiering ervan geen probleem is.
• Overleg hierover zo nodig met het intramurale of regionale palliatieve team; kijk voor regionale afspraken op PalliArts (app) of bel met de netwerkcoördinator palliatieve zorg van de regio of het transmurale of regionale consultatieteam palliatieve zorg. 

Zie ook Palliaguide voor de beslisboom Ascites in de palliatieve fase.