Behandeling van de oorzaak

Uitgangsvraag

Welke behandeling van de oorzaak van ascites in de palliatieve fase wordt aanbevolen?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Behandel de oorzaak van de ascites alleen als de patiënt dit wil, de toestand van de patiënt het toelaat, er een redelijke kans op effect is en de behandeling met niet te veel bijwerkingen gepaard gaat. 
• Behandel een spontane bacteriële peritonitis met antibiotica en albumine.  
• Overweeg bij ascites t.g.v. levercirrose de volgende interventies, afhankelijk van de oorzaak:
  • bij levercirrose t.g.v. hepatitis B of C: antivirale therapie met nucleoside/nucleotide inhibitoren;
  • bij levercirrose t.g.v. auto-immuunhepatitis: corticosteroïden;
  • bij levercirrose t.g.v. alcohol: staken van alcohol.
• Neem hierbij de volgende factoren mee: de wens en toestand van de patiënt en de kans op effect in het licht voor de voorgaande behandeling.
• Overweeg systemische therapie bij maligne ascites.  
• Verricht geen HIPEC als behandeling van maligne ascites in de palliatieve fase. 
• Overweeg (aanpassing van) hartfalenmedicatie (m.n. diuretica) bij patiënten met ascites t.g.v. hartfalen.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Er is nauwelijks systematisch onderzoek verricht naar het effect van behandeling van de onderliggende ziekte op ascites in de palliatieve fase. De werkgroep is echter wel van mening dat behandeling van de onderliggende ziekte de behandeling van eerste keuze is bij ascites in de palliatieve fase, als dit tot de mogelijkheden behoort en als het door de patiënt gewenst is. Indien de patiënt veel klachten heeft als gevolg van de ascites wordt de behandeling van de oorzaak gecombineerd met symptomatische behandeling (diuretica of ontlastende puncties) om snel verlichting van de klachten te bewerkstelligen.

Een spontane bacteriële peritonitis (vrijwel altijd bij levercirrose) als oorzaak van ascites wordt behandeld met antibiotica [Biggins 2021, European Association for the Study of the Liver 2010].

Bij levercirrose in de palliatieve fase kunnen de volgende interventies worden overwogen op basis van de oorzaak van de levercirrose:

• bij levercirrose t.g.v. hepatitis B of C: antivirale therapie met nucleoside/nucleotide inhibitoren [https://hbvrichtsnoer.nl/ update juli 2022 of https://www.hcvrichtsnoer.nl/ update november 2020];
• bij levercirrose t.g.v. auto-immuunhepatitis: corticosteroïden [European Association for the Study of the Liver 2015];
• bij levercirrose t.g.v. alcohol: staken van alcohol [European Association for the Study of the Liver 2018].

Er zijn geen data over het effect van bovengenoemde interventies op ascites bij patiënten met levercirrose in de palliatieve fase. De bovengenoemde richtsnoeren en richtlijnen gaan niet specifiek in op deze doelgroep. De werkgroep is van mening dat deze behandelingen wel overwogen moeten worden. Het grootste deel van de patiënten met levercirrose in de palliatieve fase zal er echter niet (meer) voor in aanmerking komen omdat ze deze behandelingen al hebben gehad, er niet voor in aanmerking komen op basis van hun algemene toestand en/of omdat ze de interventies niet (meer) willen ondergaan.

Bij maligne ascites kan systemische therapie worden overwogen als de patiënt dat wil, de toestand van de patiënt het toelaat, er een redelijke kans op respons is en de behandeling met niet te veel bijwerkingen gepaard gaat [Chung 2008, Matsusaki 2022]. Ascites treedt echter vaak op bij patiënten met een beperkte levensverwachting, die al uitvoerig behandeld zijn met systemische therapie. In die gevallen is systemische therapie veelal geen optie meer.

Er zijn publicaties waarin HIPEC (Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie) zonder cytoreductie wordt gepropageerd als behandeling voor maligne ascites bij patiënten waarbij in opzet curatieve cytoreductie met HIPEC niet mogelijk is [Valle 2009, Valle 2015, Ba 2016]. In de studies van Valle en Ba is er een beperkt effect op de performance score [Valle 2009 en Ba 2016], terwijl de behandeling zeer invasief is, IC opnames noodzakelijk zijn en gepaard gaat met hoge kosten. 
De werkgroep beveelt geen HIPEC te verrichten als behandeling van maligne ascites bij patiënten in de palliatieve fase.

Er is onderzoek gedaan naar verschillende intraperitoneale tumorgerichte behandelingen bij patiënten met maligne ascites. De meeste middelen zijn alleen in fase 1 en 2 trials onderzocht. Van intraperitoneaal TNF-alpha is in een RCT aangetoond dat het geen voordeel heeft ten opzichte van herhaalde ascitespuncties [Hirte 1997]. 

Bij ascites t.g.v. hartfalen is (aanpassing van) medicamenteuze behandeling aangewezen (m.n. met diuretica (spironolacton met of zonder lisdiuretica)), maar ook met andere medicamenten, zoals ACE-remmers, bètablokkers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) [Goh 2022], zie richtlijn Palliatieve zorg bij hartfalen. Wanneer zich ascites ontwikkelt bij vergevorderd en uitgebreid voorbehandeld hartfalen zijn de mogelijkheden tot medicamenteuze behandeling beperkt.

Ba M, Long H, Zhang X, et al. Hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy and cytoreductive surgery for controlling malignant ascites from ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 016;26(9):1571‐1579.

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048.

Chung M, Kozuch P. Treatment of malignant ascites. Curr Treat Options Oncol. 2008 Jun;9(2-3):215-33. 

European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417.

European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):154-181. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.018. Epub 2018 Apr 5. PMID: 29628280.

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. doi: 10.1016/j.jhep.2015.06.030. Epub 2015 Sep 1. Erratum in: J Hepatol. 2015 Dec;63(6):1543-4. PMID: 26341719.

Goh ZNL, Teo RYL, Chung BK, Wong AC, Seak CJ. At the heart of the problem: congestive cardiac failure as a cause of ascites: A narrative review. Medicine (Baltimore). 2022 Aug 5;101(31):e29951. 

Jiao J, Li C, Yu G, Zhang L, Shi X, Yan J, Zhang H, Guo P. Efficacy of hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the management of malignant ascites. World J Surg Oncol. 2020 Jul 22;18(1):180.

Matsusaki K, Aridome K, Emoto S, Kajiyama H, Takagaki N, Takahashi T, Tsubamoto H, Nagao S, Watanabe A, Shimada H, Kitayama J. Clinical practice guideline for the treatment of malignant ascites: section summary in Clinical Practice Guideline for peritoneal dissemination (2021). Int J Clin Oncol. 2022 Jan;27(1):1-6.

Valle M, Van der Speeten K, Garofalo A. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy (HIPEC) in the management of refractory malignant ascites: a multi‐institutional retrospective analysis in 52 patients. J Surg Oncol. 2009;100(4):331‐334.

Valle SJ, Alzahrani NA, Alzahrani SE, Liauw W, Morris DL. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for refractory malignant ascites in patients unsuitable for cytoreductive surgery. Int J Surg. 2015;23(Pt A):176‐180.