Suzan Woltermann: 'De apotheker kan veel waarde toevoegen aan de palliatieve levensfase van patiënten'

Suzan Woltermann is apotheker en lid van de Stuurgroep Netwerk Palliatieve Zorg West Brabant Oost. Ze heeft er een missie van gemaakt om de rol van apothekers in de palliatieve zorg zichtbaarder te maken. ‘De belangstelling vanuit apothekers om deze rol op te pakken is behoorlijk groot. Niet voor niets waren er onlangs 1400 apothekers afgekomen op het voorjaarscongres van onze koepelorganisatie, de KNMP. Dat congres was volledig gewijd aan palliatieve zorg.’

Hoe ben je geïnteresseerd geraakt in palliatieve zorg?

‘Diverse ervaringen hebben daarin een rol gespeeld. Allereerst ben ik waarschijnlijk bovengemiddeld bekend met ‘zorg verlenen’, omdat mijn oudere broer verstandelijk en geestelijk zwaar gehandicapt geboren is. Van kinds af aan heb ik gezien hoezeer mijn ouders voor hem zorgden. Daardoor is het mogelijk vanzelfsprekend voor mij geworden om oog te hebben voor de meest kwetsbare patiënten, waaronder ouderen en mensen die ongeneeslijk ziek zijn. Daarnaast heb ik achttien jaar als apotheker in Breda gewerkt, waarvan veertien jaar in een apotheek die ook de vaste leverancier was voor de patiënten die in het Hospice van Breda verbleven. In de eerste tien jaren bereidden we vanuit deze apotheek ook nog zelf de medicatiecassettes met onder meer morfine en midazolam.'

'Als zogenaamde ‘hofleverancier’ van een hospice heb je natuurlijk extra contact met zowel de artsen als verzorgenden over de medicatie die voorgeschreven wordt in de palliatieve fase. En deze medicatie muteert relatief vaker, vooral in de laatste weken/dagen van het leven. Dat heeft mij ook dichterbij die palliatieve zorg gebracht. Mede door die ervaringen heb ik zo’n tien jaar geleden de opleiding tot farmabuddy gevolgd bij SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy. Inmiddels zijn er zo’n 120 apotheekteams waarbij de apothekers en een aantal assistentes deze cursus gevolgd hebben. Het leveren van buddyzorg heeft als doel palliatieve en terminale patiënten en hun naasten goede en passende farmaceutische begeleiding te geven. Ik zelf heb gemerkt dat deze zorg goed bij mij past. Ik geef patiënten graag persoonlijke aandacht en ik denk graag proactief mee over het medicatiebeleid. Alleen op die manier kan ik – samen met andere zorgprofessionals – hoogwaardige farmaceutische zorg geven, en daar haal ik veel voldoening uit.’

Welke waarde kan een apotheek aan palliatieve zorgverlening toevoegen?

‘Dat varieert enorm. Van voorlichting geven aan patiënten over de medicatie en de beste manier om deze in te zetten, meehelpen met het regelen van herhaalrecepten en bij twijfel overleggen met de arts tot het bieden van hulp bij de inzet van de palliatieve kit. Maar ook medicijnen thuis bezorgen, als ophalen niet meer gaat,  gesprekspartner zijn voor artsen als het gaat om het stoppen of wijzigen van medicatie. De belangstelling vanuit apothekers om deze rol op te pakken is behoorlijk groot, schat ik in. Niet voor niets waren er onlangs 1400 apothekers afgekomen op het voorjaarscongres met als onderwerp Palliatieve Zorg van onze koepelorganisatie, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). 

Hoe weet je dat er mensen bij jou aan de balie staan die ongeneeslijk ziek zijn en daardoor in een palliatieve levensfase verkeren?

‘Dat is een lastige vraag. Want dat kun je eigenlijk alleen maar concluderen op basis van de medicatie die zij komen ophalen of aan het gehele medicatieoverzicht van de persoon in kwestie. Apothekers kunnen momenteel een aantal diagnoses inzien doordat we gekoppeld zijn met de huisarts van de patiënt. Maar wij worden helaas niet automatisch geïnformeerd wanneer patiënten in de palliatieve fase terecht komen of wanneer ze anderszins kwetsbaar zijn geworden. Ook in dat laatste geval is het namelijk raadzaam om samen met de arts te kijken naar het medicatiedossier en in gezamenlijk overleg te bedenken wat wel/niet gecontinueerd moet worden om onnodige medicatie te schrappen. Het feit dat wij als farmaceutisch experts (met een zesjarige universitaire opleiding en een tweejarige postacademische vervolgopleiding tot openbaar apotheker specialist), vaak niet eens gevraagd worden om mee te denken over de meest optimale inzet van medicatie bij kwetsbare ouderen, palliatieve en/of terminale patiënten is een grote frustratie van mij.'

'Natuurlijk verwacht ik niet dat alle palliatieve patiënten direct bij ons aangemeld worden, maar soms kan dat wel heel handig zijn. Zeker wanneer er problemen ontstaan met de medicatie, op wat voor manier dan ook, zoals bijvoorbeeld verminderd effect, bijwerkingen of wisselwerking met andere geneesmiddelen. Uit onderzoek is gebleken dat mensen in de laatste fase van het leven nog veel medicatie slikken die vaak al gestopt had kunnen worden. Denk daarbij aan preventieve medicatie als statines, bloeddrukverlagers en osteoporosemedicatie. Een apotheker zou op dit punt een zinvolle rol kunnen spelen. Ook kan het zijn dat patiënten moeite krijgen met de steeds grotere hoeveelheid medicijnen die ze moeten slikken of slikklachten krijgen door lichamelijke achteruitgang. Er komt van alles bij, maar er gaat weinig af.  In die gevallen zouden wij kunnen meekijken: moet alle medicatie nog wel gebruikt worden of is er misschien een andere toedieningsroute beschikbaar? In de praktijk zouden apothekers veel meer van toegevoegde waarde kunnen zijn dan nu het geval is.’

‘Ik heb in het verleden regelmatig patiënten opgebeld waarvan ik – op basis van de gebruikte medicatie – dacht: hun situatie is zorgelijk. ‘Aan uw medicatie kan ik zien dat er iets met u aan de hand is. Mag ik misschien vragen wat er speelt?’, vroeg ik dan, en: ‘Misschien kan ik u vanuit mijn expertise nog extra van dienst zijn?’ Iedereen die ik sprak waardeerde dat. En meestal bleken zij nog best veel vragen te hebben over de medicatie. Over wanneer ze deze het beste konden innemen bijvoorbeeld. Of hoe het precies werkt en wanneer welk effect te verwachten is van een bepaald medicijn, zoals bij pijn bestrijdende middelen. Ik ga er vanuit dat patiënten dat ook wel van een arts te horen krijgen, maar die informatie blijkt te kunnen wegzakken. Ik kon dan voor de noodzakelijke herhaling van de informatie zorgen. Op die eenvoudige manier droeg ik al bij aan betere zorg.’

Ongeneeslijk zieke mensen slikken soms nog ‘zinloze’ medicatie, zei je. Dat bleek inderdaad onder meer uit onderzoek van internist-oncoloog Eric Geijteman. Zie je hierin een rol voor apothekers? 

‘De cijfers uit zijn onderzoek zijn best indrukwekkend. Ongeveer 80 procent van de patiënten in de palliatieve fase gebruikt mogelijk niet passende medicatie in het laatste levensjaar en 30 procent van de patiënten blijft deze medicatie gebruiken tot aan hun dood. Wat ik van patiënten hoor, is dat zij het innemen van medicatie soms best belastend vinden, maar daarover niets zeggen tegen hun arts of apotheker. Met andere woorden: het is echt wel zinvol om je als arts, bij alles wat je voorschrijft, af te vragen of het werkelijk nog wel nodig is. Ik snap echter ook wel de moeilijkheid hierin. Want als je als arts over het stoppen met bepaalde medicatie wil gaan praten, moet je ook iets zeggen over het toekomstperspectief van de patiënt. En dat ligt soms gevoelig.'

'Toch ken ik voorbeelden genoeg van situaties waarin dit tot zinvolle gesprekken heeft geleid. Laat me duidelijk zijn: zo’n gesprek heeft niet als doel mínder medicatie voor te schrijven. Dat kan weliswaar een gevolg zijn, maar het gaat er vooral om dat arts én patiënt er bewust voor kiezen bepaalde medicatie te continueren. Of niet. Vragen als ‘Zullen we eens naar de medicatie kijken die u slikt? En samen bespreken wat nog helpt of wat u belast?’ zijn in feite heel open. Daarmee kan een gesprek beginnen. De ene patiënt zal misschien geen verandering willen, de ander zegt ‘Schrap wat geschrapt kan worden’. Uiteraard zijn dit geen gesprekken die wij als apotheker zomaar aan de balie kunnen voeren met de patiënt. Dit is echt iets voor de arts of voor een apotheker die een goede band heeft opgebouwd met de patiënt en zijn/haar mantelzorgers en waarbij de lijntjes met de behandelaar kort zijn, zoals bij de zogenaamde apotheek-Farmabuddies. Wij kunnen als apothekers wel adresseren dat een dergelijk gesprek zinvol kan zijn wanneer we meer achtergrondinformatie over de patiënt hebben.’

Een onderwerp dat ook vaak voorkomt als het gaat om palliatieve zorg en medicatie, is dat er vaak sprake is van verspilling van medicatie. Ik doel dan op de hoeveelheid medicatie die soms overblijft als de patiënt is overleden. Die moet vernietigd worden, begrijp ik. Kunnen apothekers daar nog iets in betekenen?

‘Nee, helaas niet. Wij zijn gebonden aan regels en wetten, en die schrijven voor dat alle niet-gebruikte medicatie vernietigd moet worden als die de apotheek eenmaal heeft verlaten. We kunnen dan immers niet meer instaan voor de vraag of de medicatie altijd op een goede manier bewaard is, en dus eenzelfde waarde heeft als voorheen. Waar we wel wat aan kunnen doen is de mate waarin chronische medicatie zomaar automatisch herhaald blijft worden via de doktersassistente of de driemaandelijkse herhaalservice van de apotheek. Het zijn namelijk vaak de chronische medicijnen die weggegooid moeten worden. Afhankelijk van de levensverwachting zouden wij bijvoorbeeld kleinere porties kunnen leveren wanneer we actief geïnformeerd worden over de situatie wanneer iemand verkeerd. Het betekent concreet dat de omgeving van de patiënt er alert op moet zijn dat die automatische herhaalservice bij de apotheek tijdig stopgezet wordt als de levensverwachting beperkt is.’

Pallium was het eerste vakblad over palliatieve zorg. In januari 2023 kwam het laatste fysieke exemplaar van dit tijdschrift uit. In overleg met de Palliaweb-redactie is besloten het Pallium-interview maandelijks door te zetten op Palliaweb. Dit interview is hier een onderdeel van. Bekijk alle Pallium-interviews.